Yüz Yıldan Fazla Süren Sessizlik - Selektif Mutizm
Yüz Yıldan Fazla Süren Sessizlik: Selektif Mutizm
Selektif Mutizm (SM) üzerinde önemle durulması gereken konuların başında gelmelidir. Selektif Mutizmli bir bireyin başka ortamlarda konuşamama durumunun üstesinden gelmek multidisipliner bir çalışma gerektirdiğinden bu konuyu kapsamlı bir şekilde araştırdık ve bu araştırma sonuçlarımızı sizlerle paylaşmak istedik.
Selektif Mutizm Nedir?
Selektif Mutizm, çocuğun bazı durumlarda (örneğin evde yakın aile üyeleriyle) özgürce konuşmasına rağmen, konuşma beklentisinin olduğu belirli sosyal bağlamlarda (örneğin okulda) tutarlı bir konuşma eksikliğinin varlığı ile karakterizedir. Teşhis kriterlerine bakıldığında; konuşamama durumunun, sosyal durumda gerekli olan konuşma diline ilişkin bilgi eksikliğine veya bu dille rahat olmamasına bağlı değildir. Bu bozukluk bir iletişim bozukluğuyla (örneğin çocuklukta başlayan akıcılık bozukluğu) daha iyi açıklanamaz ve yalnızca otizm spektrum bozukluğu, şizofreni veya başka bir psikotik bozukluğun seyri sırasında ortaya çıkmaz. Selektif Mutizm, genellikle erken okul öncesi erken yıllarda başlayan ve prevalansı %0.03 ile %1 arasında olan bir anksiyete bozukluğudur.
Selektif Mutizmde iletişim kalıpları, hemen hemen tüm durumlarda tamamen konuşma yokluğundan yalnızca belirli durumlarda konuşma eksikliğine kadar değişir. SM semptomlarının ortaya çıkması için en yaygın durumlar, çocuğun en az konuşacağı kişi olan öğretmenin olduğu okuldadır. Bazen çocuk belirli öğrencilerle konuşabilir, bazen de hiç kimseyle konuşmaz. Genellikle çocuk evde ailesiyle normal bir şekilde konuşur, ancak bunun tam tersi, çocuğun okulda konuşması ancak evde konuşmaması durumu da tanımlanmıştır.
Selektif Mutizm semptomlarının başlangıcı 2;7- 4;1 yıl olarak bildirilmektedir. Genellikle semptomlar çocuk ilkokula başlayana kadar fark edilmez, bu da artan sosyal talep ve artan performans talepleri ile açıklanabilir ve bu durum da semptomları daha belirgin hale getirir. Semptomların başlaması ile problemlerin saptanması arasındaki uzun süre,çocukların ev ortamında sıklıkla sorunsuz konuşmalarıyla açıklanabilir.
Selektif Mutizmin kızlar arasında erkeklerden daha yaygın olduğu ve tahmini olarak kız:erkek oranının 2,6:1 ile 1,5:1 arasında değiştiği bildirilmektedir. SM, çocuklarda bir durum olarak tanımlanır ancak yetişkinlerde de fark edilebilir. Belirtiler daha sık olarak sosyal fobi olarak anksiyete bozuklukları şemsiyesi altında sınıflandırılır. SM ile ilgili birkaç boylamsal çalışma yapılmıştır ve semptomların kalıcılığı literatürde aylardan birkaç yıla kadar değişiklik göstermektedir. Genellikle utangaçlık, sosyal anksiyete; ergenlik ve yetişkinlik döneminde özgüven, bağımsızlık, başarı ve sosyal iletişim becerileri eksikliği vardır.
Tanı Kriterleri Olarak Araştırmalar Bu Maddeleri Ele Almıştır:
Diğer durumlarda konuşmasına rağmen, belirli durumlarda (örneğin okulda konuşma beklentisinin olduğu) sürekli olarak konuşamama.
Rahatsızlık, akademik veya mesleki başarıya ve sosyal iletişime etki eder.
Rahatsızlığın süresi en az 1 aydır (okuldaki ilk ay ile sınırlı değildir).
Konuşamama, toplumsal durumda gerekli olan konuşma dilinin bilinmemesinden veya bu dille rahat olunmamasından kaynaklanmaz.
Bu bozukluk bir iletişim bozukluğu (örneğin kekemelik) ile daha iyi açıklanamaz ve yalnızca gelişimsel bir bozukluk, şizofreni veya başka bir psikotik bozukluğun seyri sırasında ortaya çıkmaz.
Selektif Mutizmin Tarihi:
Beşinci baskıda (DSM-V), belirli sosyal durumlarda tutarlı bir şekilde konuşamama ile karakterize, nadir görülen bir anksiyete bozukluğu olarak tanımlanmıştır. 1877'de Kussmaul SM'yi tanımladı ve aphasia voluntaria terimini farkındalığın ve konuşmama özgürlüğünün altını çizmek için kullandı. 1934'te Tramer bazı durumlarda konuşmamadaki gönüllülüğü vurgulamaya devam eden elektif mutizm kavramını tanıttı. SM, tarihi boyunca tek bir teşhisten ziyade konuşmaya isteksiz, muhalif bir özellik olarak tanımlanmıştır. DSM-IV yayınında SM tanısına yer verilmiş, bazı durumlarda konuşma eksikliğinin altını çizmektedir. Geçiş, tanı fenomenolojisini, gönüllü olarak kontrol edilen ve meydan okuyan bir davranıştan, ezici veya tehdit edici bir bağlam değişikliğine tepki olarak bir tepki modeline genişletti. Konuşamama dil becerilerinin eksikliği ile açıklanamaz. Rahatsızlığın süresi en az 1 ay olmalıdır. Bozukluk, iletişim bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk (YGB), şizofreni veya diğer psikotik bozukluklar olarak sınıflandırılmamalıdır. DSM-V'te SM, Anksiyete Bozuklukları kategorisi altında sınıflandırılır ve bu, altta yatan sosyal kaygı sorunlarına daha fazla odaklanıldığını gösterir.
Selektif Mutizm ile İlişkili Faktörler
Selektif Mutizm ve Dil- Konuşma Bozuklukları
Dil gelişiminde bir gecikme veya konuşma bozuklukları, SM’in gelişimine katkıda bulunabilecek faktörlerdir. SM’li çocukların %68'inde dil ve konuşma gecikmesi olduğunu gösteren çalışma vardır. Aynı zamanda klinikten sevk edilen bireylerin yaklaşık %68.5'i nörogelişimsel gecikme kriterlerini karşılamaktadır. Bilişsel işlevsellik genellikle ortalama veya ortalamanın üzerinde olmasına rağmen bazı araştırmalar öğrenme güçlüğü olan çocuklarda SM bildirmiştir.
Selektif Mutizmli Çocukların Aileleri
SM çocukların aileleri bu çocukları ‘izole ve utangaç’ olarak tanımlamıştır. Bir dizi çalışma, anne ve çocuk arasında çok güçlü bir bağ olduğunu bildirmiştir, bu da ayrılık ve bireyleşmede zorluklara neden olur. Hayden vaka serilerindeki ebeveyn-çocuk ilişkilerini tanımlamak için 'simbiyotik mutizm' terimini kullandı ve bir tedavi müdahalesi olarak aile terapisini önerdi. İlerleyen bölümlerde terapi tekniklerinden bahsedilecektir.
Selektif Mutizm ve Diğer Faktörler
Yukarıda belirtilen predispozan ve hızlandırıcı faktörlerin etiyolojik doğası belirsizliğini koruyor. SM’li ailelerde artan iletişim eksiklikleri prevalansı, SM ve Sosyal Fobi (SF) arasındaki yakın ilişki ve yüksek gelişimsel gecikme oranları, hastalığın gelişmesinde genetik yatkınlığın, çevre tarafından birleşebilen bozukluğun gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu çocukların yaşadığı, genellikle coğrafi veya sosyal izolasyon, endişeli, aşırı koruyucu ebeveynler tarafından modellenme ile karakterize edilir.
Cohan, yüksek düzeyde kaygı yaşayan bir çocuğun (kaygı için yüksek genetik yükleme, davranışsal olarak ketlenmiş mizaç veya kararsız ev ortamı nedeniyle), başkalarıyla sözel etkileşimlere karşı yüksek bir duyarlılığa sahip olabileceği bir gelişimsel yörünge önerir. Gelişimsel olgunlaşmamışlık, bir iletişim bozukluğu veya göçmen statüsü), çevresel bir stres etkeni (kişiler arası travma veya okula giriş) tarafından tetiklenebilir ve bu, belirli bir ortamda konuşma becerisine rağmen konuşmada başarısızlığa neden olabilir.
Bir diğer faktörler arasında göç durumları, çift dillilik, aile içinde farklı ağız kullanımı ve anksiyete etkili olabilecek faktörler arasındadır. Anksiyeteye ek olarak, dil ve konuşma sorunları, obsesif kompulsif bozukluk, Fragile X sendromu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), depresyon, panik bozukluk gibi diğer ilişkili semptomlar/eştanılar da bildirilmiştir.
Araştırmalar Bize Neler Söylüyor?
Kristensen, SM'li 54 çocuk üzerinde yaptığı bir çalışmada SM ile iletişim, öğrenme ve motor becerilerle ilgili gelişimsel bozukluklar arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Katılımcıların %7'sinin aynı zamanda Asperger Sendromu (AS) kriterlerini karşıladığını ve %7'sinin hafif zihinsel engellilik kriterlerini karşıladığını bulmuştur.. Anderson ve Thomsen, SM'li 37 çocuktan oluşan bir grupta 4'ünde AS olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, Otizm Spektrum Bozukluğunun (OSB) SM ailelerinde daha sık görüldüğü tespit edilmiştir.
2003 ile 2014 yılları arasında DSM-IV’e göre Selektif Mutizm tanısı almış çocuklar, Göteborg’da bir Çocuk Nöropsikiyatrisi Kliniğinde çalışmaya dahil edilmiştir. Katılımcı sayısı 71 kız ve 26 erkekten oluşmak üzere toplamda 97 kişi çalışmaya dahil edilmiştir. Katılımcıların yaşları 4 ila 18 arasında değişmektedir. Tüm bireyler bireysel olarak incelenmiş ve en az 1 ebeveyn ile görüşülmüştür. Doktor, klinik psikolog ile görüştükten sonra nihai tanı kararını vermiştir. SM ve Otizm tanısı DSM-IV kriterlerine göre konulmuştur. OSB terimi, bir şemsiye terim olarak kullanılmıştır. Bilişsel veya gelişimsel işlevin tüm değerlendirmeleri (değerlendirme dahil) lisanslı bir psikolog tarafından yapılmıştır. Sonuç olarak 97 kişiden %63’üne otizm tanısı, %17 sinde hiçbir tanı yokken %20’sinde subklinik otizm tanısı konulmuştur. Tüm olgularda (%100) SM belirtileri ev dışında ortaya çıkmıştır. %5’inde evde de SM belirtileri gözlemlenmiştir. Bu çocuklar son derece utangaç ve başkalarıyla temastan kaçınan, alternatif olarak ailenin belirli bir üyesiyle konuşmayan çocuklar olarak tanımlanmıştır. Göçmenlik ve ilk yıllarda çeşitli dillere maruz kalmanın SM gelişimi için olası bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, SM’li bir grubun iki dilli bir geçmişe sahip olduğu yönünde bir eğilim vardı, bu da ikinci grupta ek nörogelişimsel faktörlerin SM'nin gelişiminde etiyolojik bir rol oynayabileceğini göstermiştir. Kaynakça bölümünde araştırmalar hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz.
İletişim Bozuklukları ve Sosyal Beceri Eksiklikleri
İletişim bozuklukları ve sosyal beceri eksiklikleri, SM'nin gelişimine karşı potansiyel bir kırılganlık olarak incelenmiştir. Karışık sonuçlar bulunmuştur. Genel olarak, ifade edici dil bozukluklarında bir miktar örtüşmenin olabileceğini düşündürmektedir. Örneğin, Manassis ve meslektaşları, SM'li çocukların, Sosyal Fobi'li çocuklardan kendi bildirdikleri kaygı düzeylerinde farklılık göstermediğini, ancak sözel olmayan dil testlerinde daha kötü olduğunu bulmuşlardır.
Yazarlar, SM'li çocuklar için konuşmanın gerekli olduğu sosyal durumlarda kaygının ortaya çıkabileceğini ve konuşma problemlerinin utançla sonuçlanarak gelecekteki konuşmayı sınırlayabileceğini öne sürüyorlar. Ayrıca, sosyal konuşmadan kaçınmanın bir sonucu olarak, sosyal kaygısı olan çocukların zamanla daha fazla dil eksikliği geliştirdiğini öne sürüyorlar.
İletişim bozukluğu olan çocuklar, utanma korkusu nedeniyle SM geliştirmeye daha mı yatkındır? Yoksa SM'li çocuklar, sosyal etkileşim eksikliği nedeniyle iletişim kurmakta güçlük mü çekiyor? – Yorumlarınızı bekliyoruz.
İletişim ve sosyal becerilerdeki eksiklikler korku, utanç ve nihayetinde kaçınmaya neden olabilir. Ayrıca, iletişim ve sosyal beceri eksiklikleri, çocuğun duygusal sıkıntısını ifade etme yeteneğini doğrudan etkileyebilir. Aslında SM'li çocukların duygularını sözel olmayan yollarla (örneğin yüz ifadeleri, beden dili, kaçma, ağlama) iletebildikleri ve duygularını ifade edebildikleri belirtilmelidir. Sözlü ve sözel olmayan davranışlardaki bu uyumsuzluk, bu bozukluğu çevreleyen sürekli kafa karışıklığının bir nedeni olabilir. Ayrıca duygu düzenleme becerileri gelişen küçük çocuklar için iletişimdeki eksiklikler duygusal sıkıntı için yardım arama ve etkili duygu düzenleme becerilerini kullanma becerisini engelleyebilir. İletişim ve sosyal beceri eksiklikleri olan çocuklar ek endişeler ve utanma korkusuyla karşı karşıya kalırlarsa, davranışın nedenini sözlü olarak ifade edemeden zayıf duygu düzenleme stratejileri kullanmaya karşı özellikle savunmasız olabilirler. Güçlendirilirse, bu stratejiler katı davranış kalıpları ve sıkıntıyı azaltmak ve daha fazla utanmayı önlemek için kasıtlı girişimler haline gelebilir.
Ne yazık ki, zayıf duygu düzenleme stratejilerine girişmek, olumsuz duygularda ani bir azalma ile sonuçlanırken, genellikle uzun vadede olumsuz duyguların sıklığını ve yoğunluğunu güçlendirmeye hizmet eder, bu da uyumsuz davranış ve sonuçların bir örüntüsü ile sonuçlanır.
Selektif Mutizmde Teşhis ve Değerlendirme
SM tipik olarak çocuk okula başlayana kadar teşhis edilmediğinden, ev ortamında aile üyeleriyle normal bir sohbete girişme süresinin ardından öğretmen, çocuğun sınıfta iletişim kurma yeteneği konusunda önemli bir rolü vardır. SM’li birçok çocuk, hastalık öncesi dil ve konuşma güçlüklerine sahiptir ve dil ve konuşma gecikmelerinin, bozukluğun gelişmesine ve sürdürülmesine yatkınlık oluşturduğu düşünülmektedir. Dil ve konuşma işlevi, bir dil ve konuşma terapisti tarafından değerlendirilir. Ebeveynlerden ayrıntılı bir öykü, çeşitli ortamlarda iletişimin (sözlü ve sözsüz) gözlemlenmesi ve ses ve video kasetlerinin kullanılması, dil ve konuşma becerisinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. SM’li çocukların genel olarak ortalama akademik yeteneğe sahip oldukları düşünülse de, SM öğrenme güçlüğü ile ortaya çıkabilir ve bilişsel ve uyumsal işlevsellik düzeyini belirlemek için bir psikolog görev alır.
Değerlendirmede Kullanılan Ölçekler
Selektif Mutizm Anketi (SMQ; Bergman ve diğerleri, 2008 ) ve Okul Konuşma Anketi (SSQ; Bergman ve diğerleri, 2002 ), SM semptomlarını değerlendirmek için en yaygın kullanılan standart araçlardır. SM ile ilgili şiddet, kapsam ve bozulmanın nicel bir ölçüsünü sağlamak üzere tasarlanmıştır. Ebeveynler konuşmayı üç farklı bağlamda ölçen alt ölçekleri içeren SMQ'yu kullanır; okulda, evde ve toplum içinde, öğretmenler ise okulda bir konuşma ölçüsü olan SSQ'yu kullanırken. SMQ ve SSQ önem derecesi puanlaması 0 (asla konuşma) ile 3 (her zaman konuşma) arasında değişir. Ölçüler tanı araçları değildir, ancak tedavi etkilerini değerlendirmek için geliştirilmiştir.
SM'li çocukların %100'ünde ek bir anksiyete bozukluğu, özellikle sosyal fobi olduğundan, çocuklar için sosyal anksiyete ölçeği revize edilmiş (SASC-R) faydalı bir öz bildirimdir. Sosyal kaygının ölçüsü veya yaşa bağlı olarak ebeveyn veya çocuk tarafından doldurulan Spence Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (SCAS) kullanılabilir.
Selektif Mutizm Anketine Bu Linkten Erişebilir ve Anketi İnceleyebilirsiniz: https://www.oxfordclinicalpsych.com/view/10.1093/med:psych/9780195391527.001.0001/med-9780195391527-interactive-pdf-002.pdf
Selektif Mutizm Yönetimi ve Terapi Yaklaşımları
Selektif mutizm ile ilgili literatürün çoğu tek vaka sunumlarından veya küçük vaka serilerinden oluşmaktadır. Bu raporlar arasında, bireysel, grup ve aile yaklaşımları dahil olmak üzere çok çeşitli tedavi stratejileri tanımlanmıştır. Son zamanlarda SM'nin farmakolojik tedavisine ilişkin raporlar bulunmaktadır. Klinik literatürde iletilen mesaj, SM'nin tedavi edilmesinin zor olduğu ve optimal müdahale stratejisinin uzun vadeli, çok modlu ve çok yönlü bir terapötik yaklaşım olabileceğidir. Bu bölümde, SM tedavisine ilişkin literatürün bir incelemesini açıklamaya çalışacağız.
Bireysel Psikoterapi
Literatürde selektif mutizm tedavisine yönelik bir dizi farklı psikoterapötik yaklaşım bildirilmiştir. Çoğunlukla, bu tedavilerin etkinliğine ilişkin yalnızca vaka raporları yayınlanmıştır. Kullanılan psikoterapötik yöntemler arasında psikanaliz, psikanalitik yönelimli sanat terapisi ve oyun terapisi yer almaktadır. Daha yakın zamanlarda, bilişsel davranışçı terapiler benimsenmiş ve faydalı oldukları rapor edilmiştir, buna karşın psikodinamik yaklaşımların üzerinde durulmamıştır.
Davranışçı ve Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)
Selektif Mutizm,, çocuğun kaygıyı yönetmek için geliştirdiği öğrenilmiş bir tepki olarak tanımlanmıştır. Bir araştırmada, Reed, SM’li 6 yaşındaki bir kızı tedavi etmek için sistematik duyarsızlaştırma ve uyaran soldurma kullamıştır ve başarılı olduğu belirtilmiştir.
Nolan ve Pence SM'li 9 yaşındaki bir kızı tedavi etmek için kullanılan bir davranış programı tanımlamışlar: Tüm okulun, çocuğun davranışını ona ödenek vererek pekiştirdiğini ortaya koymuş. Edimsel koşullandırma, sessizliği görmezden gelmek ve artan iletişimi ödüllendirmek için kullanılmış ve terapinin sona ermesinden iki yıl sonra çocuğun çeşitli durumlarda özgürce konuştuğu yazılmıştır.
Bu önceki vaka raporlarının ardından, edimsel teknikler kullanılarak bir dizi başka vaka çalışması rapor edilmiştir. Porjes, SM tedavisinde BDT kullanımını destekleyen literatürü özetledi. Terapinin okulda gerçekleşmesi gerektiğini ve başarıyı sağlamak için öğretmenler ve psikologlar arasında organize bir koordinasyon gerektirdiğini gözlemledi. Ayrıca, akademik başarının ve akran ilişkilerinin gelişiminin tehlikeye atılmadığı küçük çocuklarda tedavinin daha başarılı olduğunu kaydetti.
SM’li çocuklar için grup terapisi, herhangi bir zamanda müdahale için sevk edilen sınırlı sayıda vaka nedeniyle nadirdir. Bozigar ve Hansen, SM'li dört çocuk için grup terapisinin kullanıldığını bildirmiştir. Grup, çocuklar tüm ortamlarda özgürce konuşana kadar 2 aydan 1 yıla kadar bir süre boyunca 1 saat boyunca haftalık olarak toplandı. Terapi programı, ebeveynlerle yakın ilişki kurmayı ve tedavi kazanımlarının sınıf ortamına genellenmesini içeriyordu. Terapi süresinin sonunda tüm çocuklar yeni bir okula transfer edildi ve semptomsuzdu. Çocuklar 1 yıl boyunca periyodik olarak izlendi ve tüm ortamlarda semptomsuz kaldılar. Bu yazarlar, terapinin başarısı için okullarla yakın işbirliğinin zorunlu olduğuna değinmişlerdir.
Barlow, SM'li 5 yaşındaki bir kızın multimodal tedavisinin bir parçası olarak kardeş grup oyun terapisinin kullanımını tanımladı. Kardeşlerin oyun terapötik ortamına eklenmesi, kendini ifade etmek için daha tanıdık bir ortam ve çocuğun değişen davranışları modelleyebileceği bir ortam sağladı.
Araştırmacılar SM’li üç okul öncesi çocuğu tedavi etmek için 6 haftalık bir süre boyunca yoğun bir kısa süreli müdahale kullandı. Yazarlar, davranış yerleşmeden önce erken bir aşamada tanımlama ve müdahalenin tedavi sonucunu optimize edebileceğini ve uzun vadeli prognozu iyileştirebileceğini öne sürüyorlar.
Yazarlar, eklektik (bütüncül) bir davranış değişikliği, şekillendirme, modelleme, rol oynama ve gevşeme teknikleri kullanarak SM'li 5 çocuk ve 3 normal konuşan kardeşten oluşan bir grup oluşturmuş ve ebeveynler için paralel bir gruba bu teknikleri uygulamıştır. Çocuğun konuşmasının sistematik olarak değerlendirildi. Tedavinin sonucunda bireyin kaygısı, anne kaygısı ve düşük ebeveynlik yeterliliği duygusu önemli ölçüde azaldı.
Aile Terapisi
Selektif Mutizm tedavisinde sistemik uygulamayı destekleyen literatür azdır. Bu durum sosyal olarak endişeli veya yalıtılmış ailelerin dış kurumlarla etkileşime girme konusundaki isteksizliğini yansıtıyor olabilir. Aile terapisinin etkililiğini gösteren çalışmalar mevcuttur.
Dil ve Konuşma Terapisinde Selektif Mutizm
Dil ve konuşma terapilerinin olmazsa olmazı olan değerlendirme; Selektif Mutizm için de geçerlidir. Selektif mutizmli bireylerde dil ve konuşma becerilerinin değerlendirilmesi esastır. Bir ebeveynin dil ve konuşma sorunlarını tespit etmesi veya dile yeterince maruz kalmaması (bazı iki dilli evlerde olduğu gibi) gibi, çocuğun dil gelişimini etkilemiş olabilecek faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Yetersiz veya kafa karıştırıcı dile maruz kalma, ifade sorunlarına neden olabilir ve çocuğun normal seviyelerde işlev görmesi için ek terapi gerekebilir. Ayrıca, çocuğun ihtiyaçlarını hem sözlü hem de sözsüz olarak iletme becerisine de odaklanılmalıdır. Ortalama sözce uzunluğu, kelime dağarcığı, zor fiil zamanlarının kullanımı ve karmaşık dilbilgisi kişinin ifade edici dil becerisini değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Konuşmada sıra alma, sözlü olmayan iletişimsel ipuçlarını anlama vb. gibi pragmatik dil becerileri de araştırılmalıdır. Ek olarak, fonolojik sorunları belirlemek için çocuğun konuşma üretimine (ses, akıcılık, rezonans, hız ve ritim) odaklanılabilir. Ebeveynlerin çocuğun evde konuşurken (daha sonra ayrıntılı olarak anlatılacağı gibi) bir ses kaydı almaları da yararlı olabilir, çünkü selektif mutizmli çok az çocuk klinisyenlerle gerçekten konuşacaktır.
Dil ve Konuşma Terapistlerinin Selektif Mutizmde Kullandığı Değerlendirme Araçları
Sınıf İletişimi Kontrol Listesi (Ripich ve Spinelli, 1985), Kişilerarası Dil Becerileri Kontrol Listesi (McConnell ve Blagden, 1986) ve Çevresel Dil Envanteri (MacDonald, 1978) dahil olmak üzere, dil ve konuşma yeteneğini değerlendirmek için birçok kontrol listesi kullanılmıştır. Bu ölçekleri, standart dil ve konuşma testleri tarafından sağlanan bilgileri artıran Ulusal Sağlık Enstitüleri Ebeveyn Kontrol Listesini (Sonies ve diğerleri, 1993; istek üzerine sağlanır) oluşturmak için uyarlanmıştır. Bu ankette ebeveynlerden, çocuklarının ifade etme, anlama ve pragmatik becerilerine ilişkin sıklıklarını (hiçbir zaman, nadiren, bazen, sık sık veya her zaman) belirten ifadelere yanıt vermeleri istenmektedir. Bu kontrol listesi veya diğerleri, standart dil ve konuşma testlerini desteklemek için kullanılabilir.
Bazı yazarlar: ‘’Selektif mutizm kliniğimize sevk edilen çocukların çoğu, belki de kısmen sözel olmayan çocukların dil ve konuşma işlevleri açısından değerlendirilemeyeceğine dair bir yanlış anlama nedeniyle, resmi dil ve konuşma testi almamıştı.’’ demiştir ve eklemiştir: ‘’Sözel olmayan konulara uygulanabilecek çeşitli alıcı dil yeteneği testleri mevcuttur. Peabody Picture Vocabulary Test, sözsüz olarak uygulanabildiğinden ve 2 yaşından küçük çocuklar için standardize edildiğinden, alıcı dil problemlerinin ilk taraması olarak yararlıdır. Daha karmaşık algılama yeteneğini değerlendirmek için, Çocuklar için Belirteç Testi (DiSimoni, 1978), Dil-Revize Edilmiş İşitsel Anlama Testi (Woolfolk, 1985), dahil (ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere) çeşitli başka testler kullanılabilir. Test of Language Development (Hammil ve Newcomer, 1982) ve Detroit Test of Learning Aptitude-Primary gibi (Hammil ve Bryant, 1986). Daha az tepki veren veya olgunlaşmamış çocuklar için Utah Dil Gelişimi Testi (Mecham ve Jones, 1989) veya Okul Öncesi Dil Ölçeği-3 (Zimmerman ve diğerleri, 1991) daha uygun olabilir.’’
Dil ve Konuşma Terapisi — Selektif Mutizmli Çocukların Değerlendirmesi
Dil ve Konuşma Terapistleri çoğu danışanının alıcı ve ifade edici dil becerilerini ölçmek için çeşitli standart testler kullanırlar. Bunların yanında subjektif değerlendirmeler de göz önünde bulundurulur. Alıcı dil, ifade edici dil ve fonolojinin bileşenlerini içeren resmi bir dil ve konuşma değerlendirmesi, değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Dil ve konuşma yakından bağlantılı olmakla birlikte, bunlar birbirinden ayrı kavramlardır ve bu nedenle farklı türde değerlendirmeler gerektirir. Konuşma; konuşma seslerini artikülate etme etkinliğidir, dil ise daha yüksek kortikal işlevi içerir: Sistematik bir şekilde birleştirilmiş anlamlı birimlerin kullanımıyla düşüncelerin iletilmesi dil ile ilgilidir. Çocuğun yeteneğinin eksiksiz bir değerlendirmesi, standart testlerin ebeveynlerden elde edilen bilgilerle ve ayrıca evde konuşan çocuğun ses kaydıyla birleştirilmesiyle birkaç farklı yaklaşımdan yararlanacaktır.
Çocuğun evde konuşmasının önceden kaydedilmiş bir ses kaydı, ifadelerin uzunluğu, dilbilgisi yapısı, ses tonu ve sözlü ifadelere tepki dahil olmak üzere fonolojik yeteneği değerlendirmek için kullanılabilir. Ek olarak, herhangi bir ritim, stres, perde veya hacim anormalliği için terapist bunu fark edebiliyor olmalıdır.
Dil ve Konuşma Terapisi
Dil ve Konuşma Terapisi, Türkiye’de bilinirliğini artırmaya devam ederken, Selektif Mutizm gibi önemli bir konu üzerinde pek durulmadığı bizce düşünülmektedir. Dil ve Konuşma Terapisti’nin, Selektif Mutizmli bireylerin müdahalesinde ön sıralarda yer almaları gerektiğini söyleyebiliriz. Selektif Mutizm bir multidisipliner ekip çalışması içerse de tek başına dil ve konuşma terapisinin başarılı olacağı yönünde araştırmalar vardır. Gelin bu araştırmalara birlikte göz atalım.
Araştırmacılar, SM’li nüfusta dil ve konuşma sorunlarının yaygınlığının arttığına dikkat çekmiştir. Smayling, konuşma terapisini selektif mutizm için birincil müdahale olarak kullanan ilk kişiydi ve "konuşma kusurlarının, açık bir şekilde tek etiyolojik faktör olmasa da, konuşmazlıkla nedensel olarak ilişkili olduğunu" öne sürdü. Smayling'in raporunda, bir dereceye kadar dil ve konuşma engeli olan altı seçici dilsiz çocuğa, sorunlar çözülene kadar (2 ila 21 ay) haftada iki ila üç kez yarım saatlik konuşma terapisi seansları uygulandı. Terapistler, dil ve konuşma terapisine odaklandılar. Mutizmden bahsetmekten veya çocuğun duygularını tartışmaktan kasıtlı olarak kaçındılar. Konuşma sorunları giderildikten sonra altı çocuktan beşi okulda konuşmaya başladı. (Çocuklar konuşma sorunlarının farkında olduğundan dolayı Selektif Mutizm özellikleri gösteriyor olabilir mi?) Strait pekiştirme gibi davranışsal modifikasyon teknikleriyle birlikte konuşma terapisini kullandı. Hem Smayling hem de Strait, tanımlanmış dil ve konuşma sorunları olan çocuklar üzerinde çalışmış olsa da, SM’li herhangi bir çocuğun yapılandırılmış dil ve konuşma terapisinden faydalanabileceğini göstermişlerdir.
https://kscdr.org.sa/ adresinden alınmıştır.
Ebeveynlerin, klinisyenlerin ve öğretmenlerin koordineli çabaları ile okul ortamında etkili bir bireyselleştirilmiş terapi programı uygulanabilir. Bir terapi programının amacı, çocuğu etkileşime ve iletişim kurmaya teşvik ederken konuşma ile ilgili kaygıyı azaltmak olmalıdır. Sınıf öğretmeni tarafından kolaylıkla gerçekleştirilebilecek müdahaleler, sınıfı küçük gruplara ayırmayı ve destekleyici akranları belirlemeyi içerir. Bazı durumlarda, çocuğun temel ihtiyaçlarını iletmesine izin vermek için başlangıçta alternatif bir iletişim aracı (kartlar veya jestler gibi) gerekli olabilir. Bununla birlikte, bu tür herhangi bir sistem basit tutulmalıdır, böylece çocuk yine de sözlü olarak iletişim kurmaya teşvik edilecektir. Davranışsal yaklaşımlar, çocuğu hem sözlü hem de sözsüz olarak etkileşime girmeye teşvik etmede yardımcı olabilir. Davranışsal bir programın başlangıcında, beklentiler düşük tutulmalı, çocuğun zaten ustalaştığı veya ulaşabileceği davranışlar için ödüllendirilmesi gerekir. Çocuk kendi yeteneğine güven duyduğunda istenen davranışın zorluğu artabilir. Örneğin, çocuğu tek bir kelime fısıldadığı için ödüllendirerek başlayabilir ve çocuk kelimeyi normal bir sesle söyleyene kadar beklentileri kademeli olarak artırabilirsiniz. Ödül türü, çocuğun tercihlerine göre de seçilebilir (en sevdiği şekerleme, sosyal övgü vb.). Çocuk bir ortamda rahatça konuşmaya başladıktan sonra, uyarıcıyı azaltma gibi teknikler kullanılarak konuşmayı diğer bireylere veya ortamlara genelleştirmeye çalışılabilir (Silikleştirme).
Spesifik dil ve konuşma bozuklukları tespit edilmemiş olsa bile, konuşma terapistinin yardımı, SM için davranışsal bir programın geliştirilmesinde yardımcı olabilir. Bazı SM’li çocuklar, yanlış bir şey söylemekten korktuklarını veya seslerinin komik geldiğini düşünür. Dil ve konuşma terapisinin bu tür çocukların dil becerilerine güven kazanmalarına yardımcı olabileceği bildirilmiştir. Terapi, telaffuz becerilerini mükemmelleştirmeye, anlamayı artırmaya ve konuşma sırasında sıra alma gibi pragmatik becerileri öğrenmeye odaklanabilir. Otomatik ve daha az stresli hale gelene kadar gerçek hayattaki değişimleri uygulamak, sonunda çocuğun sosyal çekingenliğini azaltmaya yardımcı olabilir.
Selektif mutizm için sevk edilen her çocuk nörolojik, psikiyatrik, odyolojik, sosyal, akademik, dil ve konuşma kaygılarını ele alan kapsamlı bir değerlendirmeyi hak ediyor. Geçmişte, bu çocukların çoğu ya klinisyenler sözlü yanıt eksikliği nedeniyle test edilemez olduklarına inandıkları ya da klinisyenlerin bu tür değerlendirmeleri gereksiz gördüğü için tam değerlendirmeler alamamıştır. Bu tür değerlendirmeler, birincil ve komorbid sorunları belirlemede ve uygun tedaviyi geliştirmede önemli bir rol oynayabilir. Bilişsel-davranışsal, psikodinamik, farmakolojik, dil ve konuşma tedavisi yaklaşımlarının tümü, kaygıyı azaltmak, konuşma ve sosyal etkileşimi teşvik etmek için entegre edilebilir. Bu yaklaşımların karşılaştırmalı etkinliğini değerlendirmek için daha fazla sistematik araştırma gerekecektir. Bu konuda da araştırmalarımızı ve önerilerimizi sunduğumuza göre yeni çalışmalar sizleri bekler :).
Selektif Mutizmde Tartışmalar ve Başarılar
Konuşma kusurlarının bazı durumlarda konuşma ketlenmesine neden olduğu ve bu nedenle selektif mutizm semptomlarını şiddetlendirdiği araştırmacılar tarafından kaydedilmiştir. Selektif mutizm tedavisi uzun zamandır zor kabul ediliyor; bazıları bozukluğu "inatçı" olarak tanımladı. Bu bozukluğu tedavi etmek için çeşitli davranışsal teknikler, psikodinamik yaklaşımlar, aile terapisi, konuşma terapisi ve en son olarak farmakolojik müdahale dahil olmak üzere birçok farklı yaklaşım kullanılmıştır. Ne yazık ki, tedavi raporlarının çoğu vaka çalışması formatındadır ve çoğu sadece tek bir deneğe sahiptir. Vaka çalışmaları yeni bir yaklaşımı veya müdahaleyi tanımlamak için yardımcı olabilirken, bu tür raporlardan genelleme yapmak sorunlu olabilir. Bu raporların çoğunda prosedürler, tekrarlamaya izin verecek şekilde yeterince tanımlanmamıştır, sonuç ölçütleri nesnel veya standartlaştırılmamış, semptom remisyonuna yönelik alternatif açıklamalar araştırılmamış ve başarısız vakalar bildirilmemiştir. Bazı araştırmacılar, daha sistematik bir vaka çalışması yaklaşımı olan "tek vakalı deneysel tasarım" kullanarak geçerliliği artırmaya çalışmışlardır. Örneğin, sonucu ölçmek için nesnel semptom ölçümleri (saatte konuşulan kelime sayısı gibi) kullanılmış ve tedavi sonuçları taban çizgisiyle karşılaştırılmıştır. Hatta birkaç yazar birden fazla taban çizgisi kullanmıştır (ev, okul, diğer ayarlar). Bununla birlikte, tek vakalı deneysel tasarım hala küçük örneklem büyüklüğü ile sınırlıdır ve daha büyük gruplarla sistematik denemelere ihtiyaç vardır. Literatürde, biri davranışsal terapi ve diğeri farmakoterapi (fluoksetin kullanarak) kullanan olmak üzere, selektif mutizm tedavisine ilişkin sadece iki kontrollü çalışma bulunmuştur. Her iki çalışma da, sonraki bölümlerde detaylandırıldığı gibi, tedavi edilen grupta başarı bildirmiştir.
Selektif Mutizm’de Terapi Yaklaşımları ve Tavsiyeler
Davranış Terapisi
Davranışçı terapi, kötü alışkanlıkları iyi olanlarla değiştirirken istenen davranışlara yönelik çalışmak ve bunları güçlendirmek için tasarlanmıştır. Bir kişinin geçmişini veya düşüncelerini incelemek yerine, korkuları yenmeye yardımcı olmak için aşamalı adım adım bir yaklaşım kullanarak mevcut zorluklarla mücadeleye yardımcı olmaya odaklanır.
Selektif mutizm tedavisinde yararlı olan Bilişsel Davranışçı Terapi ve davranışsal terapiye dayalı birkaç teknik vardır. Bunlar, dil ve konuşma terapisti veya psikoloğunun rehberliğinde bireyler, aile üyeleri, okul veya okul personeli tarafından aynı anda kullanılabilir.
Uyaran Solması
Uyaran azalmasında, SM’li kişi, başka kimse yokken, ebeveynleri gibi biriyle kolaylıkla iletişim kurar. Duruma başka bir kişi dahil edilir ve konuşmaya dahil olduklarında ebeveyn geri çekilir. Yeni kişi aynı şekilde daha fazla insanla ilişki kurmasını sağlayabilir.
Olumlu ve Olumsuz Pekiştirme
Olumlu ve olumsuz pekiştirme, her türlü iletişim biçimine olumlu yanıt vermeyi, istemeden kaçınma ve sessizliği teşvik etmemeyi içerir. Çocuk konuşmak için baskı altındaysa, o an geçtiğinde büyük bir rahatlama yaşayacak ve bu da konuşmanın olumsuz bir deneyim olduğu inancını güçlendirecektir.
Duyarsızlaştırma
Duyarsızlaştırma, ses veya video kayıtlarını paylaşarak kişinin kendi sesini duyan diğer insanlara karşı hassasiyetini azaltmayı içeren bir tekniktir. Örneğin, e-posta veya anlık mesajlaşma, ses kayıtları veya sesli posta mesajları alışverişine, ardından telefon veya Skype görüşmeleri gibi daha doğrudan iletişime geçebilir.
Şekillendirmek
Şekillendirme, kişinin kademeli olarak istenen davranışa daha yakın bir tepki üretmesini sağlayan herhangi bir tekniği kullanmayı içerir. Örneğin, sesli okumayla başlayıp sırayla okumaya devam etmek, ardından etkileşimli okuma oyunları, yapılandırılmış konuşma etkinlikleri ve son olarak iki yönlü konuşma yapılabilir.
Kademeli Maruz Kalma
Kademeli maruz kalmada, önce en az kaygıya neden olan durumlar ele alınır. Gerçekçi hedefler ve tekrarlanan maruz kalma ile bu durumlarla ilişkili kaygı yönetilebilir bir düzeye iner. Daha büyük çocuklar ve yetişkinler, telefona cevap vermek veya bir yabancıya saati sormak gibi farklı durumların ne kadar endişeye neden olduğunu bulmaya teşvik edilir.
İlaç
İlaç sadece kaygısı depresyona ve diğer sorunlara yol açan daha büyük çocuklar, gençler ve yetişkinler için gerçekten uygundur. İlaç asla çevresel değişikliklere ve davranışsal yaklaşımlara alternatif olarak reçete edilmemelidir. Bazı sağlık uzmanları, selektif mutizmli yetişkinlerde ilaç ve davranışsal terapilerin bir kombinasyonunu önermektedir. Bununla birlikte, özellikle bireyi tedaviye dahil etmek için önceki girişimler başarısız olursa, kaygı düzeylerini azaltmak için bir tedavi programıyla birlikte antidepresanlar kullanılabilir.
Ebeveynler İçin Tavsiyeler
Çocuğunuzu konuşmaya teşvik etmek için baskı uygulamayın veya rüşvet vermeyin.
Çocuğunuza konuşmaktan korktuğunu ve bazen konuşmakta zorlandığını anladığınızı bildirin. Hazır hissettiklerinde küçük adımlar atabileceklerini söyleyin ve konuşmanın daha kolay olacağına dair güvence verin.
Çocuğunuzu alenen konuştuğu için övmeyin, çünkü bu utanmaya neden olabilir. Onlarla yalnız kalana kadar bekleyin ve başarıları için özel bir muamele düşünün.
Çocuğunuza, konuşmak konusunda kendini daha iyi hissedene kadar gülümseme ve el sallama gibi sözel olmayan iletişimin iyi olduğu konusunda güvence verin.
Partilerden veya aile ziyaretlerinden kaçınmayın, ancak durumu çocuğunuz için daha rahat hale getirmek için hangi çevresel değişikliklerin gerekli olduğunu düşünün.
Arkadaşlarınızdan ve akrabalarınızdan, çocuğunuza kendi hızında ısınması için zaman vermelerini ve onları konuşturmak yerine eğlenceli aktivitelere odaklanmalarını isteyin.
Sözlü güvencenin yanı sıra onlara sevgi, destek ve sabır verin.
OKUL BAZLI MULTİDİSİPLİNER MÜDAHALELER
bilimsi.info tarafından çevrilmiştir.
SONUÇLAR:
Selektif Mutizm bir iletişim bozukluğu gibi göründüğü için, okulda konuşmayan çocuklar genellikle dil ve konuşma patologlarına yönlendirilir. Bununla birlikte, daha yakından incelendiğinde, konuşamama durumu aslında çocuğun geçmişi, ailesi ve çevresi tarafından desteklenen ve sürdürülen yaygın bir psikolojik sorun olduğunu gördük. Bu nedenle, kapsamlı bir tedavi stratejisi, müşteriyle (yurt dışında bu ifade kullanılabiliyor) dikkatlice eşleştirilen eksiksiz bir davranışsal değerlendirme ve terapi/tedavi gerektirir. Okul ortamlarında çalışan konuşma dili patologları için aşağıdaki yönergeler önerilmektedir. (Şimdilik Türkiye için geçerli değil, çünkü okul ortamında DKT yok).
Çocuğun okulda konuşmaması ile 2 aydan fazla bir süre geçtiyse, dil ve konuşma patoloğu, öğretmen ve veli ile işbirliği içinde müdahaleye başlamalıdır. Dil ve konuşma terapisinde 2 ay sonra hiç konuşma duyulmuyorsa, bu rahatsızlıkla ilgili deneyimi olan, teşhis koyabilecek ve tedaviye dahil olabilecek bir ruh sağlığı uzmanına sevk edilmelidir. Konuşma başlar başlamaz, terapi/tedavi programları çocuğun yaşamının birçok yönünü ve diğer öğretmenler, sekreterler, otobüs şoförleri ve kafeterya çalışanları dahil olmak üzere daha birçok insanı kapsayacak şekilde genişletilmelidir. Konuşmayı teşvik etmek için uyumlu bir çaba gösterilmelidir, çünkü çocuk ne kadar uzun süre sessiz kalırsa davranış o kadar yerleşik hale gelir. Akıl sağlığı uzmanı, dil ve konuşma terapisti, öğretmen ve ebeveynlerle birlikte etkili terapi için gereklidir. Terapinin seyri tahmin edilemez çünkü davranışın var olduğu sürenin uzunluğuna, çocuğun kişilik faktörlerine ve çocuğun çevresindeki diğer önemli kişilerin bu soruna odaklanma istekliliğine dayanmaktadır. Bahsedeceğimiz vaka örneği, dil ve konuşma terapistleri için hizmetleri multidisipliner bir ekibe genişletmenin avantajlarını, özellikle de bozukluk karmaşık ve derinlere kök salmış olduğunda göstermektedir. Dil ve konuşma terapisti tarafından burada sağlanan psiko-dilbilimsel uzmanlık, Tablo 3'de gösterildiği gibi, sözsüz ifadeden sesli ifadeye ilerlemenin yönüne rehberlik etti. Psikolog, konuşma, duygusal destek, stratejik rehberlik ve günlük müdahaleye ilk atılımı sağladı. Sınıf öğretmeni, devam eden akademik ve yüksek düzeyde iletişimsel bir bağlamda ödül sisteminin inceliklerini yönetti. Ev ortamına geçiş, topluluk içinde ve diğer akrabalarla konuşmak için hala dino-buck (Buz Devri karakterlerine dayanan) ödüllerine dayanan uyumlu bir çabaydı. Günlük rutinin, birden fazla hizmet sağlayıcının, bir terapi ekibi planının ve esnek işbirliğinin etkisi göz ardı edilemez. Seçici mutizm iletişimde bir sorun gibi görünse de, dil ve konuşma terapistlerine bu komplikasyona sahip çocuklarla çalışırken ek profesyonel destek almaları tavsiye edilir.
TABLO-3
Seslendirmeye doğru ilerleme:
1. Yazılı mesajlar
2. Mimikler
-Başını sallar
-Pandomim
(bireysel ve başkalarıyla)
3. Özel ses kayıtları
-Hikaye okumak
-Sesli mesaj
-Konuşma yanıtları
4. Fısıltı
-Yazılı mesajlar
-Basit cevaplar (Psikoterapiste, Artikülasyon-morfoloji ve sözdizimi üzerinde çalışan Dil ve Konuşma Terapistine, Sınıf öğretmenine, psikoterapi seansında sınıf arkadaşlarına, okuldakilere karşı yapılır.)
-Kukla gösterisi (psikoterapi seansında, başka bir çocukla, okulda)
5. Yüksek sesle fısıltı
-Önceden fısıldanan tüm durumlarda
6. Seslendirme
-Hayvan sesleri (kuklalar)
-Öksürme
-Kazoo (bir kutu oyunu)
7. Yumuşak ses
-Tüm okul durumlarında
8. Tam ses
-Okulda
-Okul dışında
Hazırlayanlar: Onur TAKVA, Reyhan DEMİR.
Yorumlarınızı bilimsisite@gmail.com adresine ya da bilimsi.info instagram adresine iletebilirsiniz.
Referanslar:
- Hua, A., & Major, N. (2016). Selective mutism. Current opinion in pediatrics, 28(1), 114-120.
- Sharkey, L., & McNicholas, F. (2008). ‘More than 100 years of silence’, elective mutism. European child & adolescent psychiatry, 17(5), 255-263.
- Wong, P. (2010). Selective mutism: a review of etiology, comorbidities, and treatment. Psychiatry (Edgmont), 7(3), 23.
- Scott, S., & Beidel, D. C. (2011). Selective mutism: An update and suggestions for future research. Current psychiatry reports, 13(4), 251-257.
- Kee, C. H., Fung, D. S., & Ang, L. K. (2001). An electronic communication device for selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(4), 389-389.
- Dow, S. P., Sonies, B. C., Scheib, D., Moss, S. E., & Leonard, H. L. (1995). Practical guidelines for the assessment and treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(7), 836-846.
- Giddan, J. J., Ross, G. J., Sechler, L. L., & Becker, B. R. (1997). Selective mutism in elementary school: Multidisciplinary interventions. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 28(2), 127-133.
- Görseller: Illustrator Layal Idriss
- Görsel web site: https://kscdr.org.sa/
