Pediatrik Disfaji (Çocuklarda Yutma Bozukluğu)

  • ✍️ Hazırlayan: Yağmur KABUKÇU - ⏰ Okuma Süresi: 8 DK
  • 2024-12-07 11:36:27
  • Yutma bozuklukları

Bebeklerin ve çocukların büyüme, gelişme ve yeterli enerjiye sahip olabilmeleri için beslenmeleri gerekir. 

Pediatrik disfaji, bebeklerin ve çocukların yiyecekleri veya sıvıları ağızdan mideye güvenli şekilde aktarılmasına çektiği bir güçlüktür. Pediatrik disfaji; yaygın olarak beyin hasarı, nöromüsküler bozukluklar, kraniofasial veya hava yolu anomalileri ve solunum, kalp veya gastrointestinal hastalıklar bulunur. Disfaji semptomları öksürük, tıkanma, öğürme, kilo kaybı, tekrarlayan göğüs enfeksiyonları ve yemeyi reddetmeyi içerebilir. Semptomlar yaşam kalitesini olumsuz etkileyip büyüme ve gelişimi engelleyebilir. Pediatrik disfajinin değerlendirilmesi genellikle çocuğun tıbbi geçmişinin incelenmesini, fizik muayeneyi ve araçsal değerlendirmeleri içerir. Pediatrik disfaji; yutmanın oral, faringeal veya özofageal ortaya çıkabilir. Pediatrik disfaji, bireyin beslenmesini, büyümesini ve genel yaşam kalitesini etkileyebilir. Pediatrik disfaji, çocuk sağlığında morbidite (aspirasyon, dehidratasyon, beslenme yetersizlikleri, psikolojik sorunlar) ve olası mortalite riski taşıdığı için doğru tanı ve müdahale önemli bir noktadır. Dil gücü, hyoid kemik hareketi, bolusun farinkste kalma süresi, solunum hızı ve faringeal yutma sırasında kesintiye uğrayan solunum fazı, aspirasyona sebep olacak etkenlerdir. Disfaji olan pediatrik popülasyonlarda pnömoni insidansının, trizomi 21, astım, gastroözofageal reflü hastalığı alt solunum yolu enfeksiyonu ve ıslak öksürük gibi spesifik tanılarla anlamlı derecede ilişkili olduğu bulunmuştur. Yapılan çalışmalar, disfajiye ek olarak multisistem tanısı olan pediatrik hastaların pnömoni geliştirme riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir. Pediatrik disfaji popülasyonunun bireysel farklılıklardan dolayı çıkması nedeniyle, disfaji tanı ve müdahalesi vakanın özelliklerine göre uyarlanmalıdır. 

Araçsal değerlendirmeler, yutma sürecini ayrıntılı olarak görselleştirmeye olanak tanır. En yaygın kullanılan araçsal değerlendirmeler arasında videofloroskopik yutma çalışması (VSS) ve fiberoptik endoskopik yutma değerlendirmesi (FEES) bulunur. VSS, baryum emdirilmiş yiyecek ve sıvıların yutulması sırasında floroskopik görüntülemeyi içerir ve yutmanın oral, faringeal ve özofageal aşamalarının değerlendirilmesini sağlar. VSS ve FEES muayeneleri birbirini tamamlayıcı olabilir ve her ikisi de deneyimli klinisyenler tarafından uygulandığında ve yorumlandığında pediatrik popülasyonlarda disfajinin doğru teşhisini sağlar. Yutma fonksiyonunun değerlendirilmesinde altın standart olan VSS, yutmanın 3 fazı hakkında bizlere detaylı bilgi sunar. Özellikle yutma disfonksiyonu klinik belirti ve semptomları gösterdiğinde, vaka öyküsü de aspirasyonla uyumlu olduğunda veya biberonla beslenme gibi sıralı yutma dizilerinin görüntülenmesi gerektiğinde VSS kullanılabilir. Yeterli görüntüleme için yeterli miktarda kontrast madde yutulabildiği durumlarda, çok az miktarda yiyecek/sıvıyı oral olarak aldığında VSS yapılabilir. VSS, yutmanın dinamik değerlendirmesini sunarak klinisyenlerin yutma bozukluğunun nedenini belirlemelerine ve uygun müdahale yöntemleri geliştirmelerine yardımcı olur. FEES ise yutmanın sadece faringeal ve laringeal fazlarını değerlendirme için kullanılan aletsel bir yöntemdir. Yutma sırasında hava yolu anomalisi veya hastanın istemiz yutma ile oral salgıları kontrol etmesine bakılması gerektiğinde FEES kullanılabilir. Ayrıca vaka VSS ile muayenede bir problem yaşamışsa ve glottik koruma ile ilgili anatomik/psikolojik konuda daha fazla bilgiye ihtiyaç duyuluyorsa FEES yapılabilir. FEES, radyasyon maruziyeti olmaması ve hastanın kendi yiyecek ve içeceklerini kullanabilmesi gibi avantajlar sunar. Pediatrik disfaji değerlendirmesi için VFSS ve FEES arasında seçim yaparken çocuğun özel ihtiyaçları, yutma bozukluğunun özellikleri ve kurumun kaynakları göz önünde bulundurulmalıdır. 

 

 

FEES AVANTAJLARIFEES DEZAVANTAJLARI
  • Yutma sırasında hava yolu korumasına özel odaklanma,
  • Telafi edici stratejilerin yutma fonksiyonunun/güvenliğinin iyileştirilmesi üzerindeki etkisinin muayene sırasında belirlenebilmesi,
  • Yutmanın görsel görüntüsünün hastaya faydalı geri bildirim sağlayabilmesi,
  • Faringeal/laringeal bölgelerdeki duyusal eşiği objektif olarak ölçmek için özel duyusal testlerin yapılabilmesi.
  • Endoskopun geçişi sırasında olası rahatsızlık,
  • Hızlı sıralı yutma (biberonla beslenme) sırasında görüş kaybı,
  • Koanal atrezi, nazal stenoz, nazal obstrüksiyon, faringeal stenozlu hastalarda kontrendike olması,
  • Özel eğitim gerektirmesi,
  • Hasta tarafından uyum gerektirmesi.

 

VSS AVANTAJLARIVSS DEZAVANTAJLARI
  • Yutmanın tüm aşamalarının net bir şekilde görüntülenebilmesi,
  • Bebeğin veya çocuğun kendi biberonunu, bardağını, çatal bıçağını ve alıştığı sıvı ve katı kıvamları kullanabilmesi,
  • Rahatsızlık vermemesi,
  • Yutma sürecindeki anormalliklerin kolayca tanımlanabilmesi,
  • Yutma sürecindeki anormalliklere karşı koruyucu ve telafi edici yanıtların uygulanabilmesi ve etkisinin hemen görülebilmesi,
  • Gelişim düzeyine bağlı olarak ebeveyn/bakıcı ve hastanın görsel geri bildirimden faydalanabilmesi.
  • Çocuğa ve besleyiciye radyasyon maruziyeti,
  • Baryumun eklenmesi nedeniyle bebeğin veya çocuğun çalışma sırasında yemek yeme veya içme isteğinin azalabilmesi,
  • Telafi edici stratejilerin uygulanmasının toplam radyasyon maruziyet süresini artırması ve bu nedenle test edilebilecek seçenekleri sınırlandırması,
  • Yeterli görüntü elde etmek için yeterli miktarda kontrast madde yutulması gerektiğinden, oral beslenme alımı konusunda çok az deneyimi olan veya hiç deneyimi olmayan bebeklerin veya çocukların genellikle VFSS için uygun adaylar olarak kabul edilmemesi,
  • Vokal kord hareketliliğinin net bir şekilde değerlendirilememesi,
  • Bebeklerin veya çocukların baryumun tadını reddedebilmesi,
  • Yeterli görüntüleme elde etmek için uygun pozisyonlandırmanın bazı durumlarda (servikal ve spinal anormallikler) sorunlu olabilmesi,
  • Özel eğitim gerektirmesi.

Pediatrik yutma bozuklukları, disfajinin altında yatan nedeni belirleyerek ve uygun bir müdahale yöntemi geliştirmeyle başlayan kadameli bir süreçtir. Müdahale yöntemleri, disfaji türü ve ciddiyetine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Oral faz problemleri olan çocuklar için terapötik müdahaleler, yeme/içme için gerekli duyusal ve motor becerilerini geliştirmeyi amaçlamaktadır. Dudak kapatma, dil hareketi ve çiğneme becerilerini güçlendirmeye yardımcı olabilecek oral motor egzersizlerini içerebilir. Çeşitli doku, sıcaklık ve tatlara sahip yiyecek ve içeceklere aşamalı maruziyeti içeren duyu bütünleme terapisi, duyusal sorunları olan çocuklar için faydalı olabilir. Faringeal fazı etkileyen yutma problemleri olan çocuklar için terapi genellikle çocuğun yutma stratejisini veya besleyici kişinin bolusu modifiye etmesini içerir. Duruş, sıvıların kıvamının değiştirilmesi ve yutma manevraları gibi stratejiler aspirasyonu azaltmak ve yutmayı iyileştirmek için kullanılabilir. Başın farklı yönlere çevrilmesi, eğilmesi; bolusun farinksten geçmesini kolaylaştırmak için yerçekiminden yararlanabilir. Sıvıların koyulaştırılması veya yiyeceklerin püre haline getirilmesi aspirasyon riskini azaltmada etkili olabilir. Çocuklara yutmayı iyileştirmek ve aspirasyonu önlemek için supraglottik yutma, effortful yutma ve Mendelsohn manevrası gibi yutma stratejileri kazandırılabilir. Disfaji olan çocuklarda normal beslenmeye dönüş, yutmanın ilgili fazının sistematik nöromüsküler kullanımını edindiren, çok disiplinli bir yaklaşım gerektirir. Dil ve konuşma terapistleri, diyetisyenler, ergoterapistler ve hekimler disfaji müdahale ekibinin katılımını içerir. Bu ekip çocuğun ilerlemesini yakından izler ; tanı, müdahale ve diyet planını bireysel faktörlere uygun olarak ayarlar. Çocuğun yaşı ve gelişimsel durumu, disfajinin altında yatan neden ve aile öyküsü gibi faktörler pediatrik yutma bozukluklarının tanı ve müdahalesinde önemlidir. Müdahale yöntemleri çocuğun bilişsel ve fiziksel becerilerine göre olmalı; serebral palsi, prematüre doğum veya serebrovasküler sistem hastalığı gibi altta yatan nedenler ele alınmalıdır. 

 

KAYNAKÇA:

  • Dodrill, P., & Gosa, M. M. (2015). Pediatric dysphagia- physiology, assessment, and management. Annals of Nutrition and Metabolism, 66(Suppl. 5), 24-31.
  • Thomas Murry_ Ricardo L. Carrau_ Karen Chan - Clinical Management of Swallowing Disorders, Fourth Edition-Plural Publishing (2016)
  • Miller, C. K. (2011). Aspiration and swallowing dysfunction in pediatric patients. ICAN: Infant, Child, & Adolescent Nutrition, 3(6), 336-343.