Yutmanın Kortikal ve Subkortikal Kontrolü
Bu yazımızda, yutmanın; kortikal ve subkortikal yapılarıyla olan ilişkisine değineceğiz. Teorik bilgiyi terapi ortamlarına aktarmanın en iyi yolu, beyindeki işleyişi bilmektir.
Yazının Başlıkları:
- Yutma Bozukluğunun Önemi ve Dünya’da Görülme Sıklığı
- İnme Sonrası Disfaji Neden Yaygındır?
- Neden İnme Vakalarının Hepsi Değil de Çoğu Yutma Güçlüğünden Kurtulur ?
- Lezyon Yerleri ve Disfaji Arasındaki İlişkileri Anlamanın Klinik Önemi Nedir?
- İnme Sonrası Yutma Bozukluğunun Kortikal ve Subkortikal Kontrolü
- Lezyonun Hangi Tarafta Olduğu Önemli mi?
- Lezyonun Büyüklüğü Önemli mi?
- Yutkunma İçin Önemli Kortikal Bölgeler
- Yutma İçin Önemli Olan Subkortikal Bölgeler
- İnme Sonrası Yutma İyileşmesinin Kortikal ve Subkortikal Kontrolü
- İnme Sonrası Disfajinin Nöroanatomisi: Klinik Gözlemler
- Lezyon Lokasyonlarının Anlaşılması Bir Vaka Örneği
- Sonuçlar
Yutma Bozukluğunun Önemi ve Dünya’da Görülme Sıklığı
Her 40 saniyede bir, inme olayı yaşanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 795.000 kişi yeni veya tekrarlayan inme geçirmektedir. İnme dünya çapında önde gelen bir ölüm ve sakatlık nedeni olmaya devam etmektedir.
İnme sonrası disfaji (yutma bozukluğu) yaygın görülmektedir. Disfaji, inme geçirenlerin %55 ila %78'ini etkilemektedir ve enstrümantal görüntüleme tekniklerinin (videofloroskopik yutma çalışması [VFSS] gibi) kullanıldığı çalışmalarda, enstrümantal olmayan tekniklere göre daha yüksek bir prevalans tespit edilmiştir. VFSS kullanılarak yapılan bir yutma araştırması, akut inmeli tüm hastaların %70'inin alt hava yoluna yiyecek veya sıvı aspire ettiğini ve bunun riskli olduğunu göstermiştir. Disfaji, inme mortalitesi (ölüm) ile doğrudan ilişkilidir. Aynı zamanda yutma bozukluğu malnütrisyon (yetersiz beslenme), dehidratasyon(sıvı kaybı) ve pnömoni (zatürre) gibi inme sonrası ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Genel olarak, disfajinin vakalar üzerinde ciddi sosyal ve psikolojik etkileri olabilmekte; benlik saygısı, sosyalleşme ve hayattan keyif alma üzerinde olumsuz etkileri bulunmaktadır. Disfajiden kaynaklanan bu geniş komplikasyon ve olumsuz etki yelpazesiyle, inmeli vakalara en iyi sağlık bakımını sağlamak için inme sonrası disfajinin oluşumunu ve iyileşmesini anlamak çok önemlidir.
Yutma eylemi; beyin sapından (Truncus encephaliden) subkortikal ve kortikal beyin yapılarına kadar uzanan geniş, bilateral (çift taraflı) nöral ağın aracılık ettiği karmaşık bir süreçtir. Korteksin yutkunma üzerindeki rolü önceki araştırmalarda (tarihsel olarak) ihmal edilmiş olsa da, özellikle klinik gözlemler ve inmeli vakalar üzerinde yapılan araştırmalar sayesinde, korteksin yutma kontrolüne önemli ölçüde katkıda bulunduğunu artık anlıyoruz. Nörogörüntüleme teknikleri (örn. manyetik rezonans görüntüleme), genel olarak kortikal ve subkortikal beyin alanlarının rolünü ve sağlıklı bireylerde ve inmeli vakalarda yutma kontrolünde belirli alanların önemini aydınlatmaya önemli ölçüde yardımcı olmuştur. Bu araştırmada kortikal ve subkortikal nörogörüntüleme araştırmalarındaki son keşifleri ve bunların vakalar arasında genellenebilirliği gözlemlenmiş ve bunların potansiyel etkilerini ve klinik uygulamada disfaji (yutma bozukluğu) tanı ve tedavisine aktarımı tartışılmıştır.
İnme Sonrası Disfaji Neden Yaygındır?
İnme sonrası disfajinin yaygın olarak görülmesinin ana nedenleri (a) yutmanın kolayca kesintiye uğrayabilen fizyolojik ve biyomekanik karmaşıklığı ve (b) inme nedeniyle hasar görebilecek yutma kontrolünde yer alan beyin bölgelerinin sayıca fazla olmasıdır. Yutma oldukça sık, hızlı ve karmaşık bir süreçtir. Sağlıklı bireyler günde yaklaşık 600 kez yutkunur. Bir bolusun ağızdan özofagusa taşınması 1-2 saniye kadar hızlıdır. Yutma süreci birkaç kraniyal sinir ve spinal sinir ile 30'dan fazla kas çiftini içerir. Yutma eylemi sırasında birçok bileşen vardır. Bu bileşenler dudaklar, dil, velum, farinks, epiglot, larinks ve üst özofageal sfinkter gibi yutkunma ile ilgili yapıların hareketini belirtir. Yutma sürecinin karmaşıklığı nedeniyle, yutmaya dahil olan bileşenlerin duyusal ve motor kontrolündeki küçük aksaklıklar bile ciddi yutma bozukluklarına yol açabilir.
Yutmanın karmaşıklığı nedeniyle, yutmaya çok sayıda beyin bölgesi aracılık eder. Yutma, beyin sapı çekirdekleri ve neokortikal kontrol arasındaki uyumlu aktiviteye bağlıdır. Beyin sapının yutmaya ana katkıda bulunduğu iyi bilinmektedir. Beyin sapı, yüz, ağız, larinks ve farinks kaslarından doğrudan bilgiler gönderen ve alan kranial sinir çekirdekleri ile kortikobulber yolların parçalarını içerir. Bununla birlikte, yutma bozuklukları genellikle izole neokorteks (üst düzey zihinsel işlev alanı) veya subkortikal bölgelerdeki (Serebellum, bazal gangliyonlar, talamus, hipotalamus ve amigdala vb.) hasardan kaynaklanır ve beyin sapı tamamen korunabilir.
Neden İnme Vakalarının Hepsi Değil de Çoğu Yutma Güçlüğünden Kurtulur ?
İnme geçiren vakalarda disfaji gelişme riski yüksektir ancak inme sonrası disfajiden kurtulma şansları da yüksektir. İnmeye bağlı disfajisi olan vakaların %50'si ilk 7 gün içinde kendiliğinden iyileşme gösterebilir. Kendiliğinden iyileşmeyen vakalar, disfaji tedavisi ile tamamen veya kısmen iyileşebilir. Bununla birlikte, inmeye bağlı disfajisi devam eden çok sayıda vaka (%10-%50) terapiyle bile asla iyileşmeyebilir.
Genel olarak inme sonrası iyileşmeye katkıda bulunan önemli bir faktör "beyin plastisitesidir." İnme sonrası beyin plastisitesi; yaş, genetik faktörler, inme sonrası komplikasyonlar (örn. hemorajik dönüşüm- kan akan bölgenin yenilenme hızı), vakanın sağlık durumu ve rehabilitasyon tedavisi gibi birçok faktöre bağlıdır. Buna karşılık, rehabilitasyon tedavisinin başarısı, tedavinin özgüllüğü, yoğunluğu ve tekrarı; vakanın yaşam tarzı ve inmeden sonra geçen süre gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Ayrıca, yapısal beyin ağlarının korunması ve lezyonun yeri gibi beyinle ilgili faktörler de inme iyileşmesi ve rehabilitasyon başarısı üzerinde etkilidir. Lezyon yerleri ile inme iyileşmesi arasındaki ilişkinin nedeni, farklı beyin alanlarının katkıda bulunması gibi telafi edici nöral iyileşme potansiyelinin hasar gören beyin bölgesine bağlı olması olabilir.
Lezyon lokasyonlarının yani bölgelerinin yutma iyileşmesini nasıl etkilediği hakkında çok az şey bilinmektedir. İlginç bir şekilde, inmeden sonraki ilk haftalarda görülen yüksek iyileşme oranı, diğer sensorimotor veya bilişsel işlevlerde tipik olarak görülmemektedir. Yutma ağının bilateral temsillerinin ve alternatif innervasyon yollarının disfajide hızlı iyileşmeyi kolaylaştırdığı tahmin edilmektedir. Örneğin, kortikal inme kaynaklı disfajiden iyileşmenin etkilenmemiş hemisferdeki kortikal yeniden yapılanmaya bağlı olduğu öne sürülmüştür. Bununla birlikte, etkilenmemiş hemisferin veya yutma ağı içindeki alternatif yolların devreye girmesi, inme sonrası disfajisi olan tüm bireyler için geçerli değildir çünkü herkes iyileşmez. Bunun bir nedeni, vakaların bireysel premorbid(hastalık öncesi) yutma topografisi olabilir. Her beyin aynı şekilde inşa edilmez ve çalışmaz. Bu nedenle, beyin plastisitesine ve rehabilitasyona katkıda bulunan faktörlerdeki farklılıkların yanı sıra, yutmanın premorbid nöral kontrolündeki farklılıklar, inmeli vakaların hepsinin değil de bazılarının neden disfajiden kurtulduğunu açıklayabilir.
Lezyon Yerleri ve Disfaji Arasındaki İlişkileri Anlamanın Klinik Önemi Nedir?
Lezyon yerleri ile disfaji oluşumu arasındaki ayrıntılı ilişkinin anlaşılması, disfaji riski taşıyan vakaların erken teşhis edilmesini sağlayacaktır çünkü lezyon yeri hakkındaki bilgiler genellikle hastaneye yatıştan sonraki dakikalar veya saatler içinde elde edilebilir. Dahası, lezyon konumları yalnızca disfaji oluşumunu değil, altta yatan ayrıntılı yutma bozukluğunu da ön görüyorsa, klinisyenler bu bilgiyi vakanın altta yatan yutma bozukluğuna ilişkin tanılarını tahmin etmek ve/veya doğrulamak için yutma değerlendirmelerine ek olarak kullanabilir. Bir vakanın yutma bozukluğunu bilmek, klinisyenlerin optimize edilmiş disfaji tedavisi önermeleri için çok önemlidir çünkü disfaji tedavisi yutmanın fizyolojisini hedef alır.
Ayrıca, lezyon yerleri, inme sonrası yutma iyileşmesinin yanı sıra farklı tedavi yaklaşımlarına yanıt vermenin belirleyicisinden biri olabilir. Nöral yutma ağının hangi bölgelerinin lezyona uğradığına bağlı olarak, vakaların iyileşme ve belirli disfaji tedavi türlerine yanıt verme olasılığı farklılaşabilir. Kanıtlar azdır ve klinik uygulamaya aktarımı desteklemek için lezyon yerleri ile yutma iyileşmesi arasındaki ilişkinin daha fazla araştırılması gerekmektedir.
İnme Sonrası Yutma Bozukluğunun Kortikal ve Subkortikal Kontrolü
Daniels ve arkadaşları tarafından geliştirilen nöroanatomik yutma modeli, yutmanın nöral kontrolünün karmaşıklığını örneklendirmektedir. Bu model, fonksiyonel görüntüleme, lezyon-semptom haritalama ve hayvan çalışmalarından elde edilen kanıtlara dayanmaktadır (bkz. Şekil 1). Model, yutmaya, çeşitli subkortikal ve beyin sapı bölgeleri ile artan ve azalan beyaz cevher yolları aracılığıyla iletişim kuran bilateral duyusal ve motor kortikal bölgelerden oluşan karmaşık, dağıtılmış, hiyerarşik olarak organize edilmiş bir sinir ağının aracılık ettiğini vurgulamaktadır. Önceki araştırmalar yutmayı kontrol eden ve somatosensoriyel korteks, tamamlayıcı motor alan, operkulum, prefrontal ve inferior frontal korteks, singulat korteks, insular korteks, talamus, bazal ganglionlar, serebellum, pons ve medullayı içeren bir beyin ağı tanımlamıştır. Yutma sırasında bu beyin bölgelerinden hangilerinin aktive olduğunu belirlemek, yutmanın başlamasını tetikleyen uyaranlara bağlıdır (bilişsel, duygusal ve intero veya eksteroseptif uyaranlar gibi). Hareket gibi kortikospinal motor sistemlerde, beyin korteksindeki motor alanların yetenekli hareketlerden, bazal gangliyonların motor programların başlatılması ve seçilmesinden, beyinciğin motor koordinasyon ve düzeltmeden sorumlu olduğuna ve talamusun korteks ile bu beyin bölgeleri arasında seyahat eden öncelikle afferent ama aynı zamanda efferent sinyaller için bir röle istasyonu görevi gördüğüne inanılmaktadır. Bu nedenle, yutkunma için, doğrudan veya dolaylı olarak beyin sapına (nihai yutma komutunun ortaya çıktığı yer) bilgi gönderen supranükleer beyin bölgelerinin orkestrasyonu, doğru zamanlanmış ve hassas bir şekilde yürütülen bir yutkunma ile sonuçlanır.
Daniels ve arkadaşlarının modeli birçok kortikal beyin bölgesinin yutma kontrolüne dahil olduğunu vurgulasa da, son çalışmalar diğer bazı kortikal bölgelerin de yutma kontrolüne dahil olduğunu ve daha da önemlisi, lezyon olduğunda yutma bozukluğuna yol açtığını göstermektedir. Yutmaya dahil olan bölgeler ile yutma için çok önemli olan bölgeler arasındaki ayrım önemlidir çünkü bir görev sırasında (örneğin yutma) aktif olan her bölge, inme bu bölgeye zarar verdiğinde bozulmaya yol açmaz. Örneğin, aktivasyon çalışmaları sırasında aktivasyon gösteren bölgeler (fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme [MRI], elektroensefalografi, manyetoensefalografi gibi) beyin hasarı durumunda çok önemli olmayabilir çünkü rolleri diğer bölgeler tarafından telafi edilebilir veya aktivasyon diğer beyin bölgelerine veya görevin farklı bir yönüne (tat alma gibi) bağlantıları yansıtır. Bu nedenle, hangi lezyon konumlarının yutma bozukluğuna yol açabileceğini anlamak için, lezyon-semptom haritalaması yapan çalışmaların (hangi lezyon konumlarının yutma bozukluğu ile ilişkili olduğunu araştıran çalışmalar) gözden geçirilmesi en bilgilendirici olabilir. Lezyonun tarafı, bölgesi ve boyutu gibi faktörleri disfaji oluşumu üzerindeki etkileri açısından gözden geçireceğiz.
Lezyonun Hangi Tarafta Olduğu Önemli mi?
Yutma bir orta hat işlevidir ve iki taraflı olarak temsil edilir; bu nedenle, sol ve sağ hemisferdeki bölgeler yutma kontrolünde yer alır. Bilateral lezyonlar inme sonrası disfaji için güçlü belirleyiciler olsa da, her iki hemisferdeki tek taraflı lezyonlar disfajiye yol açabilir. Dahası, yutma asimetrik olarak temsil edilir, bu da inme lezyonunun tarafının neden bir vakanın inmeden sonra yutma bozukluğu geliştirip geliştirmediğinin veya ne derecede geliştirdiğinin önemli olduğunu açıklar. Hangi hemisferin daha güçlü yutma temsillerine sahip olduğu (yutma baskın hemisfer) bireyin el baskınlığı ile ilgili değildir ve yutma kas sistemi ve görevi açısından bireyler arasında ve hatta bireyler içinde değişiklik gösterir. Yutmanın lateralizasyonundaki bu farklılıklar, en azından, çalışmaların lezyon olduğunda hangi hemisferin disfajiye (veya daha şiddetli disfajiye) yol açtığına dair neden tutarsız bulgular rapor ettiğini açıklayabilir. Örneğin, bazı çalışmalar sol hemisferdeki lezyonların disfaji ile daha güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu bildirirken bazı çalışmalar ise sağ hemisfer ve bunlardan başka çalışmalar da hemisferler arasında hiçbir fark olmadığını bildirmektedir.
Lezyonun Büyüklüğü Önemli mi?
Lezyon boyutu, inme sonrası daha kötü sonuçlara ve iyileşmeye katkıda bulunan birçok faktörden biridir. Önemli beyin alanları ne kadar çok hasar görürse, disfaji ve diğer sekellerin (örneğin afazi, enfeksiyonlar ortaya çıkma ve devam etme olasılığı o kadar yüksektir çünkü hasarı telafi etmek için daha az kalıntı beyin alanı sağlamdır. Bununla birlikte, lezyon boyutu ve disfaji şiddeti mükemmel bir doğrusal ilişki içinde değildir. Yutma için gerekli olan önemli bir bölge lezyona uğramışsa, genel lezyon boyutunun büyük veya küçük olması önemli değildir. Örneğin, iç kapsüldeki küçük lezyonlar (5 ml'den az) şiddetli disfajiye yol açabilir. Bu nedenle, son kanıtlar, genel lezyon hacminin inme sonrası fonksiyonel sonuçlar ve iyileşme açısından spesifik, önemli beyin alanlarındaki lezyon boyutundan daha az önemli olduğunu göstermektedir.
Yutkunma için Önemli Kortikal Bölgeler
İnme sonrası disfaji ile ilgili farklı çalışmalarda çeşitli kortikal bölgeler tanımlanmıştır. Burada, sensörimotor, parieto-temporal ve insular korteksleri, inme sonrası yutma için önemli bölgeler olarak ortak tanımlanmaları nedeniyle tartışacağız (bkz. Şekil 2). Önemli olarak, bu derleme inme sonrası yutma kontrolüne dahil olması muhtemel tüm beyin bölgelerini kapsamamakta, ancak yaygın olarak bildirilen bölgelere odaklanmaktadır. Araştırmacılar, disfaji ile başvuran subkortikal felçli yedi vakayı değerlendirdi. Gözlemlerine dayanarak, "Oral kontrolü ve aktarımı içeren yutma bozuklukları subkortikal sinir ekseni tutulumunun bir göstergesi olabilir" yorumunda bulundular. Her ne kadar bu çalışma genel olarak subkortikal lezyonları olan vakaların yutma özelliklerini tanımlamayı amaçlasa da, diğer çalışmalar aşağıda açıklandığı gibi daha spesifik subkortikal bölgelerdeki lezyonlara odaklanmıştır.
(İnme sonrası yutma için önemli olan, yaygın olarak tanımlanan kortikal beyin bölgeleri. Örnekleme amacıyla, beyin bölgeleri her iki yarıkürede değil, yalnızca sağ yarıkürede gösterilmiştir. Renkler keyfi olarak seçilmiştir)
Duyusal-motor Korteksler; Birincil motor ve birincil duyusal korteksler (duyumotor korteks) sırasıyla presantral ve postsantral girusta bulunur ve her ikisi de motor ve duyusal homunculus adı verilen topografik organizasyonlarıyla bilinir. Birincil somatosensoriyel korteks, birincil motor korteksteki yutmayla ilgili alanları doğrudan beyin sapına bağlayan kortikobulber yol aracılığıyla beyin sapına geri bildirim sağlayarak ve kontrol ederek hareketleri düzenler ve yürütür. Somatosensoriyel korteksin kontrolü kaybolduğunda veya azaldığında, beyin sapı muhtemelen hâlâ yutkunma üretecektir, ancak yutkunma daha az koordineli bir şekilde olacaktır.
Yaş aralığı: 24-58 olan, 13 sağlıklı bireyde "yapay" lezyonların yutma performansı açısından birincil motor kortekse etkisini araştırma amaçlandı. Katılımcılara, ağızlarına bir kateter aracılığıyla iletilen 3 ml'lik bol suları komutla yutmaları talimatı verildi. Birincil motor korteksi, yapay, fokal bir lezyon yaratarak tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarımla baskılandı. Baskın yarıküreye (farinkste daha büyük kortikobulber çıkıntılara sahip yarımküre) uygulandığında, yutma reaksiyon süreleri önemli ölçüde azaldı. Ayrıca, her iki yarıküredeki primer motor korteks baskılanması, katılımcıların belirli bir zaman aralığında yutkunmalarını tam olarak zamanlaması yutma görevinde performansı azalttı. Katılımcılar yutma güvenliğinin azaldığına dair herhangi bir rapor olmadan yutma görevlerini yerine getirmeye devam ettiler. Bununla birlikte, yutma performansı daha az koordineli ve daha az beceri gerektiren bir performans sergiledi.
Primer motor korteks baskılanmasından sonra (a) baskın primer motor korteksteki tek taraflı lezyonların disfajiye yol açabileceği ve (b) yutmanın başlatılmasında rol oynayan diğer beyin bölgelerinin aksine, beyin sapı yutma düzenlemesi üzerinde engelleyici bir role sahip olabileceği saptanmıştır.
Parietal-Temporal Korteks; Somatik duyu korteksi lezyonların yanı sıra parietal ve temporal lobların arka kısmındaki lezyonlar da felç sonrası disfaji ile ilişkilendirilmiştir. Bu beyin alanlarının yutma kontrolündeki rolü belirsizdir. Muhtemelen, bu posterior parietal alanlar, yutma kas sistemi ve yapılarından kortekse giden aferent, duyusal sinyallerin ve korteksten yutma kas sistemi ve yapılarına giden eferent, motor sinyallerinin duyusal motor entegrasyonunda rol oynar. Temporal lobun frontal, parietal ve oksipital loblara ve talamusa olan bağlantıları, bu bölgelerin potansiyel olarak bütünleştirici rolü olduğunu belirtmektedir.
İnsular Korteks; İnsula; tat, dokunma, somatik duyu ve motor bilgi gibi yutmayla doğrudan veya dolaylı olarak ilişkili birçok fonksiyonda rol oynar. İnsular korteksin yutmadaki çok yönlü katılımı, neden yutma sırasında en tutarlı şekilde aktive olan alanlardan biri olduğunu ve "yutma ağının" merkezi olarak kabul edildiğini muhtemelen açıklamaktadır.
İnsular korteksin fonksiyonel katılımı, yutma için hayati önem taşıyan beyin bölgelerine yapılan zengin yapısal bağlantılarla yansıtılmaktadır. Örneğin, primer ve sekonder somatik duyu korteks, premotor alan,suplementer motor korteks, frontal operkulum, talamus, anterior singulat ve beyin sapındaki nukleus traktus solitarius ile yakından bağlantılıdır.
Lezyon-semptom haritalama çalışmaları, insulayı içeren lezyonları olan hastaların, insulayı ilgilendiren lezyonları olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, felçten sonraki ilk 48 saat içinde beslenme tüpüne daha çok bağımlı olduklarını bulmuştur ve 4 haftadan uzun süredir kalıcı oral alım kısıtlamalarına sahip olma olasılığı daha yüksektir.
Yutma İçin Önemli Olan Subkortikal Bölgeler
Lezyon-semptom haritalama çalışmaları bazal gangliyonlar, iç kapsül, periventriküler beyaz madde (PVWM) ve talamusun inme sonrası disfajide rol oynayan ana subkortikal alanlar olduğunu ortaya çıkarmıştır. Kola ve ark. (2010) , subkortikal felçli hastaların sağlıklı yetişkinlerle karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha yavaş oral transfere sahip olduğunu bulmuşlardır. Yazarlar, disfaji ile başvuran subkortikal felçli (PVWM, talamus, derin beyaz cevher, iç kapsül, putamen, dış kapsül dahil) yedi vakayı değerlendirdi. Gözlemlerine dayanarak, "Ağız kontrolü ve aktarımı içeren yutma bozuklukları subkortikal sinir ekseni tutulumunun bir göstergesi olabilir". Her ne kadar bu çalışma genel olarak subkortikal lezyonları olan hastaların yutma özelliklerini tanımlamayı amaçlasa da, diğer çalışmalar aşağıda açıklandığı gibi daha spesifik subkortikal bölgelerdeki lezyonlara odaklanmıştır.
PVWM. PVWM, beynin yan ventriküllerine bitişik lif yollarıdır. PVWM lezyonları disfajinin ortaya çıkmasıyla ilişkilendirilmiştir. PVWM'deki lezyonlar tarafından bozulan fizyolojik mekanizmalar henüz keşfedilmeyi beklemektedir. PVWM lezyonlandığında korteks ile beyin sapı arasında dolaşan projeksiyon liflerinin hasar görmesi, dolayısıyla eferent ve afferent nöral sinyallerin kesintiye uğraması mümkündür.
Subkortikal Gri Madde Bölgeleri (Figür 3) bu derlemede tartışılan subkortikal gri madde bölgelerinin anatomik konumunu gösterir.
Bazal ganglion: Striatokapsüler lezyonlar (genellikle putamen, kaudat çekirdek, globus pallidus, iç kapsül ve subinsular alanı içeren) üzerine yapılan çalışmalar, inmeden sonraki ilk günlerde yüksek disfaji insidansını göstermektedir (örneğin, striatokapsüler kanamalı vakaların %75'inden fazlası). Logemann ve ark. (1993), sol bazal ganglionlarda ve iç kapsülde fokal enfarktüsü olan sekiz vakanın, aynı yaştaki sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında, VFSS'yi kullanarak yutmalarını değerlendirdiler. İnme geçiren grubun daha yavaş ve daha az verimli yutkunduğunu buldular. Bu gözlem, bazal ganglionların korteks ile talamusu işlevsel olarak birbirine bağlamadaki rolüne uyuyor ve dolayısıyla yutma sırasında duyusal girdinin yürümesinde muhtemelen rol oynuyor.
Talamus: Talamus, temel olarak globus pallidus, birincil motor korteks ve tamamlayıcı motor alanı gibi subkortikal ve kortikal alanlar arasında duyusal ve motor bilgilerin iletilmesiyle ilişkili merkezi bir gri madde yapısıdır. Talamusun yutma sırasında afferent ve efferent sinyalleri işleyerek ve ileterek duyu-motor entegrasyonunda önemli bir rol oynadığına inanılmaktadır. Talamusun önemi, felçli vakalarda talamustaki felçler ile bozulmuş ön hyoid hareket ve ağızdan alım kısıtlamaları arasındaki ilişkileri gösteren lezyon-semptom haritalama çalışmaları ile doğrulanmıştır.
Subkortikal Beyaz Madde Bölgeleri: Gri madde bölgelerinin yanı sıra, gri madde bölgelerini birbirine bağlayan beyaz madde yolları da felç sonrası disfajinin ortaya çıkması ve iyileşmesi için önemli bölgeler olarak tanımlanmıştır (bkz.Şekil 4). Lezyon-semptom haritalama çalışmalarında yaygın olarak tanımlanan subkortikal beyaz cevher yollarını gözden geçireceğiz.
Korona radiata bölgesi: Korona radiata, korteks ile beyin sapı arasında yükselen ve alçalan projeksiyon liflerini taşıyan, "yayılan" subkortikal, beyaz madde kütlesidir. Motor korteks ve parietal lob dahil olmak üzere ön lobdan gelen lifler korona radiataya girer ve iç kapsül olarak devam eder. Birincil motor korteksi beyin sapı ve omuriliğe bağlayan kortikobulbar, kortikopontin ve kortikospinal yollar korona radiata boyunca ilerler. İç kapsüle benzer şekilde korona radiata, yüze/başa ve üst ve alt ekstremitelere uzanan ayrı lokalize liflerle somatotopik olarak organize edilmiştir. Bireyler arasında bir dereceye kadar değişkenlik olmasına rağmen, kortikobulber yollar (yüz, dil ve boğaz kaslarına giden) tipik olarak kortikospinal yolların (el ve ayak kaslarına giden) anterior-lateralinde lokalizedir. Korona radiatadaki lezyonlar, felç sonrası kalıcı oral alım kısıtlamaları ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Yutma bozukluğu düzeyinde, korona radiatadaki lezyonlar, korona radiatada lezyonu olmayan vakalara kıyasla bozulmuş laringeal yükselme, laringeal vestibüler kapanma ve daha fazla faringeal kalıntı ile bağlantılı görülmüştür.
İç kapsül: İç kapsül, kortikobulbar ve kortikospinal yollar gibi, iç kapsülü oluşturmak üzere korona radiatadan kaudale doğru ilerleyen yükselen ve azalan lifleri içerir. Korona radiata ile aynı şekilde iç kapsül, tipik olarak iç kapsülün orta (genu) ila arka (arka bacak) kısmında yer alan kortikobulbar yollar ile somatotopik olarak düzenlenir. Çalışmalar genellikle iç kapsülü, aspirasyon ve faringeal kalıntı gözlemlerinden genel olarak disfajiye kadar inme sonrası yutma performansı için çok önemli bir bölge olarak tanımlamıştır. Bu beyaz madde yollarındaki bir lezyon muhtemelen yutma için kritik olan korteks, korteks altı alanlar ve beyin sapı arasındaki bağlantıları bozar.
Dış kapsül: Dış kapsül, putamen ile klostrum arasında yer alır ve yapısal organizasyonu ve fonksiyonel rolü henüz tam olarak anlaşılmamış bir beyaz madde lifleri topluluğudur. Dış kapsül, örneğin birincil sensörimotor korteksi putamenlere ve tamamlayıcı motor alanını kaudat çekirdeğe bağlayan striatal lifleri içerir. Böylece dış kapsülün kortikal motor bölgeleri ile bazal ganglionlar arasında kritik bir bağlantı olduğuna ve bazal ganglionların motor kontrolde devreye girmesine katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. Lezyon-semptom haritalama çalışmaları, dış kapsüldeki lezyonların bozulmuş laringeal yükselme ve vestibüler kapanma ve inme sonrası oral alım kısıtlamaları ile ilişkili olduğunu göstermiştir.
Süperior Longitudinal Fasikül: Dört kortikal lobun (frontal, temporal, parietal ve oksipital) tümünü birbirine bağlayan uzun menzilli bir beyaz madde yolu olup, dolayısıyla kortikal nöral sinyalleri uzun ve kısa mesafeler boyunca iletmek için mükemmel bir anatomik yapıdır. Yutma için, bu parçanın önemi, farklı kortikal duyusal-motor bölgelerin bağlantısında olabilir; çünkü bu yol, örneğin supramarjinal girusu premotor ve prefrontal bölgelere bağlar. Lezyon-semptom haritalama çalışmalarında, bu bölgedeki lezyonlar, bozulmuş laringeal yükselme, faringeal kalıntı ve oral alım kısıtlamaları ile ilişkilendirilmiştir. Superior longitüdinal fasiküldeki lezyonların temporal-parietal yutma bölgelerinden frontal birincil ve ikincil motor alanlarına sinyal iletimini bozarak yutkunmanın başlatılmasını ve koordinasyonunu engelleyip engellemediği spekülatif olmaya devam etmektedir.
İnme Sonrası Yutma İyileşmesinin Kortikal ve Subkortikal Kontrolü
Lezyon bölgelerinin disfaji iyileşmesini nasıl etkilediği net bilinmemektedir. Kortikal inmenin neden olduğu disfajiden kurtulmanın, etkilenmemiş hemisferdeki kortikal yeniden yapılanmaya bağlı olduğu öne sürülmüştür. Etkilenmeyen yarıküre homologla başarılı bir şekilde birleşebilirse yutma alanları birçok faktöre bağlıdır. Bir faktör lezyonlu yarım küredir. Bu önemli bir husustur çünkü her iki hemisfer de bir lezyondan sonra oluşan hasarı eşit derecede telafi edemiyor gibi görünmektedir. Ayrıca etkilenmeyen yarıküre, bazı beyin bölgelerini diğer bölgelere göre daha iyi telafi edebilir. Lowell ve arkadaşları nöral iyileşme potansiyelinin hasar gören beyin bölgesine ve bu bölgenin lateralizasyon derecesine bağlı olduğunu tartışmıştır. Daha yüksek derecede bir lateralizasyon, diğer yarıkürede yutkunma temsilinin çok az olduğu veya hiç olmadığı yeniden organizasyon potansiyelini azaltabilir. Örneğin, insuladaki tek taraflı hasar, insulanın sol hemisferlere daha fazla yutma fonksiyonel lateralizasyonu nedeniyle somatosensoriyel korteksteki hasarla karşılaştırıldığında iyileşmede sadece çok az telafi edici mekanizma gösterebilir. Lezyon-semptom haritalama çalışmaları, insuladaki lezyonların 14 günden fazla olarak tanımlanan uzun süreli disfaji ile ilişkili olması nedeniyle insulanın düşük iyileşme potansiyeline sahip olabileceği hipotezini desteklemektedir.
Lezyonun olduğu tarafa ve lezyonlu beyin bölgesinin lateralizasyon derecesine ilişkin faktörlere ek olarak, lezyonlu bölgelerin kombinasyonu da iyileşme başarısını belirleyebilir. Örneğin Galovic ve ark. (2013), insula ve frontal kapakçıktaki kombine lezyonun izole değil, uzun süreli (≥ 7 gün) disfaji için bağımsız bir belirleyici olduğunu ileri sürmektedir. Bu gözlemin nedeni her iki bölgenin benzer yutma işlevlerinden sorumlu olması ve her iki bölgenin hasar görmesinin daha fazla ve daha uzun süreli yutma bozukluğuna neden olabilmesi olabilir. Ayrıca frontal operkulumun insula inmesinden sonra peri-enfarktüs dokusunun toplanması için önemli bir alan olması mümkün olabilir. Frontal kapakçık insula ile uyumlu olarak hasar görmüşse veya beyaz madde bağlantıları hasar görmüşse, bu durumda böyle bir toplanma tehlikeye girer.
İnme sonrası yutkunma iyileşmesi üzerinde gri madde veya beyaz madde lezyonlarının daha kötü bir etkiye sahip olup olmadığı tartışmalıdır. Bazı araştırmalar beyaz maddedeki lezyonların akut ancak uzun süreli olmayan yutma bozukluğuyla ilişkili olabileceğini öne sürüyor. Korteksi beyin sapındaki yutma merkezlerine bağlayan beyaz madde yolları, lezyonlu bölümleri atlayarak hızla iyileşebilir. Tersine, Wu ve ark. (2015), beyaz madde lezyonlarının felç sonrası zayıf (genel) uzun vadeli iyileşme ile ilişkili olduğunu ileri sürmektedir.
Daha da önemlisi, lezyon yerleri ile iyileşme potansiyeli arasındaki herhangi bir ilişki, felç geçiren tüm bireyler için genelleştirilemez. Lowell ve diğerleri. (2012) , insulanın sol lateralizasyonunun tüm katılımcılarda gözlemlenmediğine dikkat çekmiştir (ön ve arka insula için sırasıyla 14 katılımcının sekizinde ve dokuzunda). Bu nedenle, felçten önce yutma fonksiyonları insulanın bir tarafında lateralize olan hastalar, somatosensoriyel korteks lezyonları olan hastalarla aynı iyileşme potansiyeline sahip olabilir. Ek olarak kas gruplarının lateralizasyonundaki ve yutmayla ilgili işlevlerdeki bireyler arası ve kişiler arası farklılıklar iyileşmedeki farklılıkları açıklayabilir. Motor kortekste aynı lezyon lokasyonuna sahip vakalar, motor korteksteki hastalık öncesi bireysel yutma topografisine bağlı olarak farklı bir iyileşme gösterebilir.
İnme Sonrası Disfajinin Nöroanatomisi: Klinik Gözlemler
BB, acil servise akut başlangıçlı sol taraflı güçsüzlük ve geveleyerek konuşma şikayetiyle başvuran 72 yaşında bir erkektir. Önceki tıbbi öykü hipertansiyon, hiperlipidemi ve koroner arter hastalığı vardı. Emekli bir avukattı, evliydi ve kabul edilmeden önce tamamen bağımsızdı. BB'nin ilk Ulusal Sağlık İnme Ölçeği puanı 21 idi; azalmış uyanıklık, konfüzyon, sağa bakış tercihi, sol görme alanı açığı, sol yüz zayıflığı, dizartri, tam sol hemipleji ve sol hemineglect ile birlikte yoğun sol duyu kaybı ile karakterize edildi. Bilgisayarlı tomografi taraması, akut sağ orta serebral arter iskemik felcini doğruladı. BB semptom başlangıcından sonraki 2 saat içinde acil servise başvurduğunda doku plazminojen aktivatörü uygulandı. Doku plazminojen aktivatörü kan pıhtılarının parçalanmasına veya çözülmesine yardımcı olur ve inme hasarını ve sakatlığın ciddiyetini sınırlayabilir.
BB'nin uyanıklık düzeyinin azalması nedeniyle yutma, kabul sırasında hemşire tarafından taranmadı; ilaç da dahil olmak üzere ağız yoluyla hiçbir alım (NPO) almadı. BB'nin akut bakıma yatırılmasının 2. Gününde konuşma-dil patoloğu tarafından klinik yutma muayenesi tamamlandı. Tamamen odaklıydı ama uyuşuktu. Ağız hijyeni yeterliydi. Hem istirahatte hem de ekstansiyonda, tek taraflı üst motor nöron lezyonunu gösteren sol merkezi yüz zayıflığı ve sol dil sapması belirgindi. Hafif ila orta dereceli tek taraflı üst motor nöron dizartrisi tanımlandı. Yutma, buz parçaları, bardak ve pipetler halinde su ve çay kaşığı püre kullanılarak değerlendirildi. Azalmış dudak contası, azalmış dil kontrolü, hyolaryngeal hareketin palpasyonunda gecikme, birden fazla yutkunma ve pipetli su ile öksürme belirgindi. Konuşma-dil patoloğu, NPO statüsünün devam etmesini önerdi; Beslenme için küçük çaplı bir besleme tüpü yerleştirildi.
Hastanenin 3. Gününde BB uykulu hale geldi. Tekrarlanan bilgisayarlı tomografi taramasında sağ beyin ödemi ve orta hat kayması ortaya çıktı ve bunun için kendisine mannitol ve hipertonik salin uygulandı. Bunu takiben, akut bakımda hastaneye kaldırıldığı süre boyunca nörolojik olarak stabil kaldı ancak aralıklı olarak uyuşuk kaldı. MRI taraması Hastanenin 5. Gününde tamamlandı ve sağ insula, operkulum, globus pallidus, putamen, kaudat, superior uzunlamasına fasikül, iç ve dış bölgelerin %90'ından fazlasını kapsayan lezyonlarla birlikte büyük bir enfarktüs (> 300 ml enfarktüs hacmi) ortaya çıktı. kapsüller ve korona radiatanın, somatosensoriyel, supramarjinal ve angular kortekslerin %50'sinden fazlası ancak %90'ından azı (bkz.Şekil 5 ve 6). Sol yarıküre, beyin sapı ve beyincik lezyondan korunmuştu ve hiçbir eski büyük damar enfarktüsü görülmüyordu. Bununla birlikte, MRI, muhtemelen felçten önce zaten mevcut olan kronik mikroanjiyopatiyle (küçük damar beyin hastalığı) ilişkili olan iki taraflı subkortikal ve PVWM hiperintensitelerini gösterdi.
3. Günde BB'nin bilinç düzeyindeki değişiklik nedeniyle, kabulün ardından 8. Gün olan tutarlı uyanıklık görülene kadar VFSS tamamlanmadı. İnce, nektar ve bal kıvamındaki sıvıların ve pürelerin uygulanmasıyla Modifiye Baryum Yutma Bozukluğu Profili protokolü kullanıldı. Güvenlik endişeleri nedeniyle sağlam bir bolus sağlanmadı. Her tutarlılık için en yüksek Modifiye Baryum Yutma Bozukluğu Profili bileşen puanları ve en yüksek Penetrasyon-Aspirasyon Ölçeği puanları şurada listelenmiştir: tablo 1. Aralıklı yutma öncesi aspirasyonla (Penetrasyon-Aspirasyon Ölçeği) ince sıvıların vallekula ve piriform sinüs birikmesine neden olan azalmış orolingual kontrol belirgindi. Nektar kıvamındaki sıvıların yanı sıra ince sıvıların yutulmasıyla birlikte çene tutma duruşuyla hava yolu istilası önlendi; ancak vaka, yutkunma sırasında çene tutma duruşunu korumak için sürekli dokunsal ve sözlü ipuçlarına ihtiyaç duyuyordu. Orofaringeal kalıntı, nektar kıvamındaki sıvıda belirgin değildi ancak bal kıvamındaki sıvılarda belirgindi. Dil tabanı ile arka faringeal duvar arasındaki temasın azaldığı da belirlendi ve baryumlu puding ile orta derecede valleculae kalıntısıyla sonuçlandı; ancak hava yolu invazyonu gözlenmedi. Dil retraksiyonunun tabanını iyileştirmek için bir rehabilitasyon tekniği olarak uygulanacağından, anında olumsuz bir etki oluşmamasını sağlamak için VFSS sırasında güçlü yutma test edildi. Zorlu yutma sırasında kalıntıda herhangi bir artış veya burun boşluğuna malzeme girişi gözlenmedi.
VFSS'nin ardından oral alım başlatıldı: nektar kalınlığında sıvılar (Uluslararası Disfaji Diyeti Standardizasyon Girişimi [IDDSI] Seviye 2; www.iddsi.org ) ve püreler (IDDSI Seviye 4). İnce sıvılara (IDDSI Seviye 0) da gözetim altında izin verildi. BB'nin uyanıklık düzeyi günlük olarak dalgalandı ve oral alımı etkiledi. Yatışının 15. gününde alımın azalması nedeniyle perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tüpü yerleştirildi; ancak oral alım devam etti. BB yutma ve bilişsel terapi için her gün görüldü; ancak uyuşukluk katılımı olumsuz etkiledi. Yutma terapisi, Iowa Oral Performans Aleti kullanılarak yapılan dil direnci egzersizlerini, Masako manevrasını ve çaba gerektiren yutkunmayı içeriyordu. BB, Hastanenin 20. Gününde akut rehabilitasyona taburcu edildi. Taburcu olduğu sırada Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği puanı 17 ve modifiye Rankin puanı 5 (ağır sakatlık, yatalak, idrarını tutamayan, sürekli hemşire bakımı ve ilgisi gerektiren) idi.
BB 6 hafta boyunca akut rehabilitasyondaydı. Terapiye katılımıyla birlikte uyanıklığı da yavaş yavaş arttı. Görsel geri bildirim kullanarak, dil direnci egzersizleri için Iowa Oral Performans Aleti ve yutma çabasıyla yüzey elektromiyografisinin göreve dikkatini kolaylaştırdığı ortaya çıktı. Akut rehabilitasyonda kalışının 4. Haftasında tekrarlanan VFSS, yutmada dikkate değer bir iyileşme ortaya çıkardı (bkz.tablo 1); ancak dürtüsellik, hızlı bir şekilde ve sıvı hacimlerinin büyük, kontrolsüz bir şekilde yutulması ile karakterize edildi. Diyeti sıvılar için IDDSI Düzey 0'a ve katılar için Düzey 6'ya yükseltildi; ancak yemek sırasında dürtüselliğin izlenmesi devam etti. 5. Haftada PEG tüpü çıkarıldı ve 6. Haftada evine taburcu edildi. Modifiye Rankin skoru 4'tü (orta derecede ciddi sakatlık, yürüyemiyor ve yardım almadan bedensel ihtiyaçlarını karşılayamıyor). Haftada iki kez mesleki ve fizik tedavinin yanı sıra bilişi geliştirmek için 3 ay boyunca haftalık ayakta tedavi dil terapisi almaya devam etti.
Lezyon Lokasyonlarının Anlaşılması BB'nin Disfaji Teşhis, Tedavi ve Prognozunda Yardımcı Olabilir mi?
BB, sağ kortikal ve subkortikal bölgelerin çoğunluğunu içeren büyük bir tek taraflı yarımküre felci geçirdi. Bu makalede daha önce yutma kontrolüyle ilgili olarak tartışılan hemen hemen tüm bölgeler, sağ yarıkürede %90 olmasa da en az %50 lezyona sahipti.
BB'nin sağ yarıküredeki büyük inmesinin bir sonucu olarak önemli derecede yutma bozukluğu sergileme olasılığı yüksektir. Büyük lezyonlar ile ciddi disfaji arasında birebir bir ilişki olmasa da, daha büyük lezyonlar inme sonrası daha ciddi genel durumlarla ilişkili olma eğilimindedir. Özellikle sağ yarıküre felçleri, daha sıklıkla oral yutma eksiklikleriyle ilişkilendirilen sol yarıküre felçleriyle karşılaştırıldığında, belirgin faringeal yutma kusurları ve daha kötü prognozla ilişkilendirilmiştir. Ancak bu genelleme her hasta için geçerli olmayabilir çünkü fonksiyonel yutma organizasyonu hastalar arasında farklılık gösterebilir. BB vakasında, Hastanenin 8. Gününde ilk VFSS'de görselleştirilen şiddetli oral ve hafif faringeal yutma bozukluğunun sunumu, felçten önce baskın faringeal yutma yarım küresinin sağ değil sol yarım küre olduğunu düşündürmektedir. Daha zayıf yutma temsiline sahip yarıkürede lezyon varsa, disfaji yine de meydana gelebilir, ancak iyileşmenin hızı ve kapsamına ilişkin prognoz, baskın olmayan yarıküredeki bir lezyonla karşılaştırıldığında genellikle daha iyidir, çünkü etkilenmemiş, baskın yarıküre daha kolay telafi edebilir. Gerçekten de BB, yatan hasta rehabilitasyonu sırasındaki takip VFSS ile görselleştirildiği gibi, felçten sonraki 6 hafta içinde neredeyse tamamen yutma iyileşmesi gösterdi.
Her ne kadar BB başlangıçta orofaringeal yutma bozuklukları gösterse de, yutma fonksiyonunun belirli gıda ve sıvı kısıtlamalarıyla birlikte tam bir oral diyet önerecek kadar güvenli ve etkili olduğu teşhis edildi. Ancak BB beslenme ihtiyacını ağızdan karşılayamadı ve PEG tüpüne ihtiyaç duydu. Hastanede kaldığı süre boyunca BB, oral diyetin yavaş ilerlemesinin ana nedenleri olan biliş ve uyanıklıkta önemli eksiklikler gösterdi. İnme sonrası hastalarda oral yutma bozukluğu (örn. dudakların kapanması, dil hareketi, bolus tutmadaki bozukluklar) bilişsel eksikliklerle ilişkilendirilmiştir. BB'nin bilişsel bozuklukların eşlik ettiği ciddi oral yutma bozuklukları sunması bu ilişkiyi desteklemektedir. Bu nedenle, BB'nin asıl sorunu, felç sonucu uyanıklığının ve bilişinin azalmasıydı; bu durum muhtemelen yutma fonksiyonunu etkileyerek ağızdan alımda eksikliklere yol açıyordu. Yine bu ilişki, felç öncesinde BB'nin baskın yutma yarıküresinin sağ yarıküre olmadığı yönündeki spekülasyonları desteklemektedir.
İnme lezyonunun yanı sıra, BB'nin yutma bozukluklarının oluşmasına ve iyileşmesine muhtemelen birçok başka faktör de katkıda bulunmuştur. Örneğin BB, derin beyaz cevherde ve ventriküllerin çevresinde beyaz cevher hiperintensiteleri gösterdi. Beyaz madde hiperintensiteleri, küçük damar beyin hastalığı olan hastalarda (büyük damar) felç olmasa bile yaygın olarak gözlenir. Beyaz cevher hiperintensiteleri (veya lökoaraiosis) felç sonrası daha kötü sonuçlarla ilişkilidir; bunun nedeni muhtemelen beyaz cevher hiperintensitelerinin, beyaz cevher hiperintensiteleri olmayan bireylere kıyasla hastaları bir felç sonrasında daha ciddi şekilde dekompanse etmeye yatkın hale getirmesidir. BB, hafif ila orta derecede beyaz cevher hiperintensiteleri sundu; bu nedenle kalan rezervi muhtemelen felç sonrasında azaldı, ancak bu, iyileşme potansiyeli açısından önemli bir faktör değildi.
Sonuçlar
Yutma, kortikal, subkortikal ve ampuller gri madde beyin bölgelerini ve bu bölgeleri birbirine bağlayan beyaz madde yollarını kapsayan geniş, iki taraflı bir sinir ağı tarafından aracılık edilir. Beynin birçok farklı bölgesindeki lezyonların disfaji ile ilişkili olabileceğine dair mevcut bilgimiz, “bu vakada disfaji olamaz çünkü lezyon tek taraflı/çok küçük/beyin sapında değil” gibi ifadeleri yanlışlıyor. Birçok farklı yeri tutan, farklı boyutlarda ve her iki yarıkürede bulunan lezyonlar yutma bozukluğuna neden olabilir.
İnme lezyon paternleri ile yutma bozukluğu arasındaki bazı ilişkiler hastalar arasında tutarlı görünse de, bireyler arası farklılıklar mevcuttur. Grup düzeyinde geçerli olan ilişkiler bireysel bir hastaya aktarılamayabilir. İki vakada yer, taraf ve büyüklük açısından aynı lezyon olabilir ancak yalnızca birinde disfaji olabilir (veya iyileşebilir), diğerinde olmayabilir. Bu farklılıklar beyindeki yapısal ve fonksiyonel farklılıklardan kaynaklanabileceği gibi inme lezyonu dışındaki faktörlerden de kaynaklanabilir. Örneğin, genel sağlık durumu, komorbiditeler, dikkat, dikkat, biliş veya algısal eksiklikler, lezyonun yeri ve boyutundan bağımsız olarak disfaji oluşumu ve iyileşmesi ile ilişkili olabilir. Klinisyenler, yutma bozukluklarını belirlemek ve hangi nöral yutma kontrolü modellerinin bozulabileceğini tahmin ederek optimize edilmiş tedaviyi reçete etmek için klinik ve araçsal değerlendirmelerine yardımcı olarak felç lezyonu hakkındaki bilgileri kullanabilirler.
Kaynak:
1- Wilmskoetter, J., Daniels, S. K., & Miller, A. J. (2020). Cortical and subcortical control of swallowing—can we use information from lesion locations to improve diagnosis and treatment for patients with stroke?. American journal of speech-language pathology, 29(2S), 1030-1043.
