YAŞLILARDA PNÖMONİ İLE YUTMA FONKSİYONU ARASINDAKİ İLİŞKİ
Yunanca dis (zorluk) ve phagia (yemek yemek) kelimelerinden türeyen disfaji, gıdanın ağızdan mideye geçişinde geciktiği veya engellendiği hissini ifade eder. Yaşlılar, yutma mekanizmasını etkileyen hastalıklar nedeniyle disfaji gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Bu hassas yaş grubuna daha iyi hizmet verebilmek için sağlık hizmeti sağlayıcıları, disfajinin varlığını sorgulamalı ve patofizyolojisi hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır. Normal yutma fonksiyonu hakkında anatomik yapıları ve fizyolojik durumu bilmemiz gereklidir.
Not: Premium üye olarak normal yutma slaytımızı buradan indirebilirsiniz.
Şekil 1: Normal Yutma
Normal yutma mekanizmasının göze çarpan özellikleri. A: İşlenmiş (katı) gıdanın taşınan kısımları, dilin faringeal yüzeyinde ve oral kavitede birikmeye devam eder ve her taşıma döngüsünde orofarenksteki bolus genişler. Bolus toplama süresi, bir saniyeden 10 saniyeye kadar değişebilir. B: Faringeal faz sırasında, nazal kavite ağız boşluğu ve larenks kapatılır ve bolus farinks boyunca ve faringeal peristaltizm ile yemek borusuna ilerletilir. C:Hava yolu koruması, yutkunmanın temel bir özelliğidir ve çok katmanlıdır. Hava yolu koruması, gerçek ses kaslarının addüksiyonunu, addüksiyonlu aritenoidlerin dikey olarak yaklaşmasını, laringeal vestibülü kapatan epiglotun geriye doğru eğilmesini, kapalı hava yolunun dil tabanının altında bolus yolundan uzağa sıkıştırılmasını ve solunumun nöronal baskılanmasını içerir. Bolus farinksten geçer. D: Bolus yemek borusuna iletildiğinde, hava yolu açık durumuna geri döner. Yutkunmanın orofaringeal fazı, ses kıvrımlarının addüksiyonu ile başlar ve normal pozisyonlarına dönüş ile sona erer.
Yutma ve çiğneme bozuklukları yaşlılarda yaygın olarak görülür ve ciddi sonuçlara yol açar. Yutma bozukluğunun bir sonucu da aspirasyon pnömonisidir. Aspirasyon pnömonisinin mortalite oranı %20 ile %65 arasındadır. Dilin kas dokusu miktarındaki azalma dil hareketlerini sınırlar ve bolusu ağzın arkasına doğru itmesine ve kontrol etme zorluklara neden olur. Yeme süresinin uzaması, yemek yerken yorgunluk, yemeklerin dökülmesi ve salya akması yaşlılarda en sık görülen yutma sorunları arasında yer alır. Ayrıca yemek yerken ve içerken sürekli öksürme, boğulma ve öğürme yutma güçlüğüne işaret eder ve göz ardı edilmemelidir.
Yutma bozuklukları yaşlılarda malnütrisyon, dehidratasyon, yetersiz beslenme ve aspirasyon pnömonisi gibi birçok ciddi komplikasyona yol açmaktadır. Aspirasyon, gıdanın orofarenksten larinkse ve subglottik bölgeye girmesidir. Yutkunmanın faringeal evresindeki problemler havayolu aspirasyonuna neden olabilir. Bu nedenle, uygun yutma değerlendirmesi ve terapisi, yetersiz beslenme, aspirasyon gibi ciddi komplikasyonları önlemek ve yaşlılarda yetersiz beslenme riskini azaltmak için çok önemlidir. Daha önce yapılan çalışmalarda, yaşlılarda öksürük refleksi ve yutma mekanizmalarını değerlendirmek için klinik çalışmalar ve tarama yöntemleri kullanılmıştır. Ancak sınırlı sayıda çalışma yutma mekanizmaları, pnömoni ve sonuçları arasındaki ilişkileri değerlendirmiştir. Bu nedenle, yapılan bu araştırmada yaşlılarda yutma fonksiyonu ile pnömoni arasındaki ilişkiyi derinlemesine incelemeyi ve pnömoni öyküsü olan yaşlı bireylerde yutma fonksiyonu ile malnütrisyon arasındaki ilişkileri belirlemek amaçlanmıştır. Çalışmaya 22 tekrarlayan aspirasyon pnömonisi olan ve 22 tekrarlayan aspirasyon pnömonisi olmayan 44 yaşlı birey dahil edilmiştir. Yutma fonksiyonu, yutma yeteneği işlev değerlendirmesi (SAFE) ve su yutma testi (WST) kullanılarak değerlendirilmiştir. Beslenme değerlendirmesi ise Mini nutrisyonel değerlendirme'nin Türkçe versiyonu kullanılarak yapılmıştır.
Su yutma testi, yaşlılarda geçerli ve güvenilir olduğu kanıtlanmış, ekipman gerektirmeyen, non-invaziv bir yöntemdir. Ayrıca bu testin uygulama süresinin kısa olması testin uygulanabilirliğini kolaylaştırmıştır. Testte, sandalyede oturan vakaya oda sıcaklığında 30 ml su bulunan bir kap verilir. vakaya “Lütfen bu suyu normalde nasıl içiyorsan öyle iç” denilir. Su ilk önce dudaklara değip durduğunda kronometre başlatılır. Bu evrede larinks dinlenme pozisyonuna gelir. Suyu içmeyi bitirmek için geçen süre ve profil ölçülür ve gözlemlenir. Profiller “1: bir yudumda boğulmadan tüm suyu içebilen”, “2: tüm suyu iki veya daha fazla yudumda boğulmadan içebilen”, “3: bir yudumda tüm suyu içebilen, ancak bir miktar boğulma olan”, “4: suyu iki veya daha fazla yudumda içilmesine rağmen biraz boğulma olan ve “5: sık sık boğulma, tüm suyu içmekte güçlük çeken.” Muayene eden kişi, “Su ağıza alındıktan sonra dikkatli içim”, “Yoğun öksürük”, “Dudaklardan su damlaması”, “Suyu içtikten sonra anormal sesler ve zor nefes alma” gibi durumları not eder.
Yutma yeteneği ve fonksiyonel değerlendirme testinin oral faz değerlendirmesinde yutma sırasında dudakların kapanması, lokma başına çiğneme sayısı, çiğneme hızı ve kuvveti gibi oral faza ilişkin fizyolojik veriler değerlendirilmiştir. Yutma yeteneği ve fonksiyonel değerlendirme testinin faringeal faz değerlendirmesinde yutma refleksinde gecikme, larenks yükselmesi, yutma öncesi/sırasında/sonrasında öksürüğün varlığı, tekrarlayan yutkunma, boğazda yapışma hissi, seslerde meydana gelen değişiklikler gibi faringeal faz ile ilgili özellikler görülmüştür. Yutma yeteneği ile ilgili genel bilgilendirme aşamasında hastanın güvenli oral alıma geçebilmesi için gerekli bilişsel ve davranışsal faktörler değerlendirilmiştir. Bu değerlendirmeler yutma güçlüğü ile ilgili daha detaylı bilgiye sahip olmaya katkı sağlamıştır. Beslenme değerlendirmesi, Mini Nutrisyonel değerlendirmenin (MNA) Türkçe versiyonu ile yapılmıştır. Mini Nutrisyonel değerlendirme yaşlılarda malnütrisyon riskini değerlendirmek ve beslenme koşullarını sınıflandırmak için kullanılır.
Yaşlılarda yutma fonksiyonu ile pnömoni arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmasının sonuçlarına bakıldığında, pnömoni öyküsü olan bireylerin yutma fonksiyonu açısından değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir. Ancak pnömoni öyküsü olmayan bireylerde yutma bozukluğuna işaret eden bulgularda da yaşlanmanın yutma bozukluğu için bir risk faktörü olduğunu ve pnömoniye zemin oluşturduğunu ortaya koymaktadır. Bu nedenle yutma fonksiyonu açısından tüm geriatrik popülasyon ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Yaşlılarda yutma bozukluklarını inceleyen başka bir çalışmada, su yutma testinin pratik ve basit bir yöntem olduğunu ancak diğer testlerle birlikte kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Su yutma testini kullanan bu çalışmada, yaşlı popülasyonun %34'ünün disfonksiyonunu yutmak zorunda kaldığını göstermiştir. Daha önce yapılan bir çalışmada, yaşlanmanın dudaklardaki dil basıncını ve motor fonksiyonunu azalttığını, bunun sonucunda yutma süresinin uzamasına ve yutma fonksiyonunun bozulmasına neden olduğunu görülmüştür. Yutma değerlendirmesi için altın standart olarak kabul edilen videofloroskopi kullanan bir çalışmada, 70 yaş ve üstü pnömonili bireylerin yarısından fazlasında yutma sırasında ciddi penetrasyon ve aspirasyon bulunmuştur. Diğer birçok çalışmalarda da, yaşlanmanın yutma işlevini etkileyebileceğini ve aspirasyona neden olarak hayati riske yol açabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalar aspirasyon pnömonisi öyküsü olan ve olmayan demans hastalarında yaşla birlikte pnömoni prevalansının artmasının yutma fonksiyonunun zayıflamasına ve öksürük refleksinin azalmasına bağlı olduğunu belirtmiştir. Fiziksel oralmotor değerlendirme sonuçları incelendiğinde, pnömoni öyküsü olan yaşlıların daha fazla yutma bozukluğuna sahip oldukları görülmektedir. Çünkü yaşlanmayla birlikte etkili yutkunmanın oluşumunda gerekli olan dudak, dil, damak, diş gibi yapılarda meydana gelen değişiklikler sonucu yutma işlevini sağlayan hareket ve reflekslerin azalmasına sebep olabilir.
Yazarlar, malnütrisyon ile orofaringeal yutma disfonksiyonu arasında güçlü bir ilişki olduğunu öne sürmektedir. Zatürre öyküsü olan katılımcıların üçte birinde malnütrisyon riski olduğu ve yaklaşık yarısında malnütrisyon görüldü. Pnömoni öyküsü olan bireylerde Mini Nutrisyonel değerlendirmenin skorları ile, yutma yeteneği işlev değerlendirmesi oral ve faringeal faz değerleri arasında güçlü korelasyon görülmüştür. Pnömoni öyküsü olan bireylerde yüksek malnütrisyon oranının bu nedenle azalmış yutma fonksiyonuna bağlı olabileceği belirtilmiştir. Yutma bozukluklarının erken teşhisi ile aspirasyon ve pnömoni önlenebilir ve yaşlıların sağlık kalitesi iyileştirilebilir. Bu nedenle pnömonisi olan ve olmayan yaşlı hastalarda yutma değerlendirmeleri düzenli olarak yapılmalıdır.
Kaynakça
Bulguroğlu, M. , Serel Arslan, S. , Demir, N. , Bulguroğlu, H. İ. & Karaduman, A. A. (2020). RELATIONSHIP BETWEEN PNEUMONIA AND SWALLOWING FUNCTION IN ELDERLY . Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi , 31 (3) , 270-277 . DOI: 10.21653/tjpr.578530
Matsuo, K., & Palmer, J. B. (2008). Anatomy and physiology of feeding and swallowing: normal and abnormal. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America, 19(4), 691–vii. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2008.06.001
