Velofarengeal Disfonksiyon
Velofarengeal Disfonksiyon
Velofarengeal disfonksiyon (VPD), oral seslerin üretimi sırasında velofarengeal kapağın sürekli ve tam olarak kapanmadığı bir durumdur. VPD, velofarengeal kapağın kapanmasını etkileyen tüm bozuklukları (çeşitli nedenlerle) kapsayan geniş bir terim olarak kullanılmaktadır.
Velofarengeal yetmezlik (VPI) sıklıkla yeterli velofarengeal kapanmayı önleyen anatomik veya yapısal bir kusuru tanımlamak için kullanılır. Velofarengeal yetmezlik en sık görülen velofarengeal disfonksiyon tipidir. Yarık damak öyküsü olan çocuklarda, damak onarımından sonra bile yaygın olan kısa veya kusurlu bir perde içerir. Buna karşılık, velofarengeal yetersizlik (VPI), velofarngeal yapıların zayıf hareketinin eksik velofarengeal kapanma ile sonuçlandığı nörofizyolojik bir bozukluğu belirtmek için kullanılır. Her iki VPI türü (velofarengeal yetmezlik veya yetersizlik), genellikle düzeltme için fiziksel tedavi (ameliyat veya protez cihazı) gerektiren tıbbi temelli bozukluklardır. Son olarak, velofaringeal yanlış öğrenme, sözlü konuşma fonemleri üretme girişimleri sırasında velofaringeal kapağın uygun olmayan şekilde açılmasıyla sonuçlanan yanlış telaffuz anlamına gelir. Bu tip VPD sadece konuşma terapisi gerektirir. Bazı profesyoneller bu terimleri ve diğer terimleri birbirinin yerine kullansa da, terminolojideki özgünlük diğer profesyoneller tarafından çok önemli olarak hissedilir. Bunun nedeni, spesifik terminolojinin altta yatan nedenlerdeki farklılıktan kaynaklanmasıdır. Farklı nedenler farklı tedavi gerektirir ve farklı bir prognoza neden olur.
Velofarengeal yetmezlik (VPI), velumun kapanmasında bir boşluk ile sonuçlanan yapısal kusuru ifade eder. Bunun nedeni genellikle perdenin arka faringeal duvarın konumuna göre kısa olmasıdır. Velofaringeal yetmezliğin doğumsal anomaliler, lenfoid doku anormallikleri (bademcikler ve adenoidler) ve çeşitli cerrahi işlemler sonrası kazanılmış kusurlar gibi birçok nedeni vardır.
Velofaringeal Disfonksiyon Tipleri ve Nedenleri
Velofaringeal kapak, sözlü konuşma seslerinin üretiminden sorumludur. Normal velofaringeal fonksiyonun üç bileşeni vardır: Anatomi, fizyoloji ve öğrenme. Velofaringeal disfonksiyon (VPD), oral seslerin üretimi sırasında velofaringeal kapağın sürekli ve tam olarak kapanmadığı bir durumdur. Velofaringeal disfonksiyona anormal anatomi (velofaringeal yetmezlik), anormal nörofizyoloji (velofaringeal yetersizlik) veya belirli artikülasyon hataları (velofaringeal yanlış öğrenme) neden olabilir. Bu yazımızın amacı, okuyucuyu normal velofaringeal fonksiyon için neyin gerekli olduğu konusunda bilgilendirmektir. Ek olarak, velofaringeal disfonksiyon türleri ve her birinin çeşitli nedenleri hakkında bir tartışma yapılacaktır. Tedavi ve prognoz üzerindeki etkileri tartışılacaktır.
Velofaringeal kapak, velum (yumuşak damak) ve farinks duvarlarından (yan faringeal duvarlar ve posterior faringeal duvar) oluşur. Normal burun solunumu sırasında, perde farinkste düşüktür ve dilin tabanına dayanır. Bu, etkili burun solunumu bir üst solunum yolu ile devam eder. Ancak sözlü konuşmanın üretimi sırasında, perde arka faringeal duvara sıkıca kapanana kadar üst ve arka yönde hareket eder. Posterior faringeal duvar, teması sağlamaya yardımcı olmak için hafifçe öne doğru hareket eder. Küçük çocuklarda, adenoid ped, doğal velar temas alanında arka faringeal duvarda konumlandırılır. Sonuç olarak, çoğu çocuk yaşla birlikte doğal olarak adenoidler atrofiye kadar veloadenoidal kapanmaya sahiptir. Velum ve posterior faringeal duvar hareket halindeyken aynı zamanda, lateral faringeal duvarlar, perdeye karşı veya aynı durumlarda perdenin hemen arkasında kapanmak için mediale doğru hareket eder. Velofarengeal yapıların nispi katkıları konuşmacılar arasında farklılık gösterir ve farklı velofarengeal kapanma modellerini (yani koronal, sagital ve dairesel) hesaba katar.
Bileşenler yapıları ile birlikte tüm velofarengeal mekanizma göz önüne alındığında, hareketin ve sfinkter benzeri kapanmasının üç boyutta gerçekleşmesi gerektiği anlaşılmalıdır - ön arka boyut, yatay boyut ve hatta dikey boyut. Tam velofarengeal kapatma, tüm sözlü konuşma fonemlerinin üretimi için burun boşluğunu ağız boşluğundan etkili bir şekilde kapatır. Kapatma, pozitif oral basınç gerektiren diğer aktiviteler (yani şarkı söyleme, ıslık çalma, üfleme, yutma, öğürme ve kusma) ve ayrıca negatif oral basınç gerektiren aktiviteler (yani emme ve öpme) için önemlidir. Normal velofaringeal fonksiyonun üç bileşeni vardır: anatomi, fizyoloji ve öğrenme. Elbette velofaringeal kapanma, normal velofaringeal yapı (anatomi) ve normal velofaringeal fonksiyon (nörofizyoloji) gerektirir. Ancak sıklıkla unutulan şey, velofaringeal kapağın tıpkı dil ve dudaklar gibi bir artikülatör olduğudur. Bu nedenle, velofaringeal fonksiyonun öğrenilmiş bir bileşeni de vardır. Konuşmacı, sözlü konuşma sesleri üretmeye çalışırken valfi doğru kullanmayı öğrenmelidir.
Velofaringeal Disfonksiyon Tipleri
Velofaringeal disfonksiyon (VPD), oral seslerin üretimi sırasında velofaringeal kapağın tutarlı ve tam olarak kapanmadığı bir durumdur. VPD, velofaringeal kapağın kapanmasını etkileyen tüm bozuklukları (çeşitli nedenlerle) kapsayan geniş bir terim olarak kullanılır.
Velofaringeal yetmezlik (VPI) sıklıkla yeterli velofarengeal kapanmayı önleyen anatomik veya yapısal bir kusuru tanımlamak için kullanılır. Velofaringeal yetmezlik en sık görülen VPD tipidir. Yarık damak öyküsü olan çocuklarda, damak onarımından sonra bile yaygın olan kısa veya kusurlu bir perde içerir. Buna karşılık, velofaringeal yetersizlik (VPI), velofaringeal yapıların zayıf hareketinin eksik velofaringeal kapanma ile sonuçlandığı nörofizyolojik bir bozukluğu belirtmek için kullanılır. Her iki VPI türü (velofaringeal yetmezlik veya yetersizlik), genellikle düzeltme için fiziksel tedavi (ameliyat veya protez cihazı) gerektiren tıbbi temelli bozukluklardır. Son olarak, velofaringeal yanlış öğrenme, sözlü konuşma fonemleri üretme girişimleri sırasında velofaringeal kapağın uygun olmayan şekilde açılmasıyla sonuçlanan yanlış telaffuz anlamına gelir. Bu tip VPD sadece konuşma terapisi gerektirir. Bazı profesyoneller bu terimleri ve diğer terimleri birbirinin yerine kullansa da, terminolojideki özgünlük diğer profesyoneller tarafından çok önemli olarak hissedilir. Bunun nedeni, spesifik terminolojinin altta yatan nedenlerdeki farklılıktan kaynaklanmasıdır. Farklı nedenler farklı tedavi gerektirir ve farklı bir prognozla sonuçlanır.
Velofaringeal Yetmezliğin Nedenleri
Velofaringeal yetmezlik (VPI), kapakta bir boşluk ile sonuçlanan yapısal kusuru ifade eder. Bunun nedeni genellikle perdenin arka faringeal duvarın konumuna göre kısa olmasıdır (Şekil 4). Velofaringeal yetmezliğin doğumsal anomaliler, lenfoid doku anormallikleri (bademcikler ve adenoidler) ve çeşitli cerrahi işlemler sonrası kazanılmış kusurlar gibi birçok nedeni vardır. Aşağıdakiler velofaringeal yetmezliğin nedenlerinden bazılarıdır. Cerrahlar yarık damak onarımı sırasında mümkün olduğunca fazla velar uzunluk elde etmeye çalışsalar da, yarık damak onarımını takiben yarık damaklı hastaların %20 ila %30'unda velofaringeal yetmezlik olacaktır.
SUBMUKOZ YARIK DAKMAK
Submukoz yarık, velumun oral mukozasının altındaki bir anormalliktir. Sıklıkla velum kaslarında ve hatta sert damak kemiğinde bir kusur içerir. Bir submukoz yarık açık (ağızdan görülebilir) veya gizli (sadece nazofaringoskopi yoluyla perdenin burun yüzeyinde görülür) olabilir. Bifid uvula veya hipoplastik uvula, submukoza yarık damaklı çocuklarda görülen yaygın bir özelliktir. Anormal küçük dil kendi başına konuşmayı etkilemez; bununla birlikte, anormallik velum ve kaslarına kadar uzanıyorsa velofaringeal yetmezlik çok olasıdır. Bu nedenle, velofaringeal fonksiyonun ve dolayısıyla konuşmanın etkilenip etkilenmediğini belirleyen genellikle submukus yarığının boyutudur.
DERİN FARİNKS
Velofaringeal yetmezlik, normal velar morfolojiye rağmen, velum arka faringeal duvara göre kısa göründüğünde bazen not edilir. Bu vakaların bazılarında sorun aslında perde değildir. Servikal veya kraniyal taban anormalliklerine sekonder olarak arka faringeal duvarın pozisyonu olabilir.
ADENOİD ATROFİ
Daha önce belirtildiği gibi, çocuklarda veloadenoidal kapanma eğilimi vardır. Yaklaşık bir yaşından sonra, adenoidler doğal olarak küçülmeye başlar. Ergenliğin başlamasıyla birlikte, adenoid dokusunda daha ani atrofi olabilir. Normal bir perdesi olan kişiler genellikle bundan etkilenmezler. Ancak damak yarığı veya submukoz yarığı onarılmış olanlarda bu atrofiye bağlı olarak özellikle adölesan dönemine gelindiğinde velofaringeal kapanmada bozulma olabilir.
DÜZENSİZ ADENOİDLER
Bazı çocukların dokuda girinti veya çıkıntıya neden olan düzensiz adenoidleri vardır. Bu, velofaringeal yetmezliğe neden olan sıkı bir velofaringeal sızdırmazlığı önleyebilir. İronik olarak, düzensiz adenoidler en sık adenoidektomi geçiren çocuklarda görülür, ancak doku düzensiz bir şekilde yeniden büyür.
HİPERTROFİK BADEMCİKLER
Bademcikler, ağız boşluğunda (ön ve arka faucial sütunlar arasında) bulundukları için genellikle velofaringeal fonksiyona müdahale etmezler. Bununla birlikte, hipertrofik bademcikler o kadar büyük olabilir ki, farenks içine girebilirler. Bu, lateral faringeal duvarların medial hareketini kısıtlayarak ve konuşma sırasında velumun yeterli velofaringeal sızdırmazlığı sağlamasını önleyerek velofaringeal kapağın işlevinde mekanik müdahaleye neden olabilir.
ADENOİDEKTOMİ
Adenoidektomiyi takiben hipernazalite iyi bilinen ve iyi belgelenmiş bir risktir. Bunun nedeni, adenoidlerin çıkarılmasının daha derin bir nazofarenks ve kapanmayı sağlamak için perdenin ulaşması için daha büyük bir mesafe ile sonuçlanmasıdır. Velar defekti olmayan kişilerde adenoidektomiyi takiben hipernazalite veya nazal emisyon meydana gelebilir. Bununla birlikte, bu genellikle kısa sürelidir ve birkaç saatten 6 haftaya kadar sürer. Adenoidektomiyi takiben kalıcı velofaringeal yetmezlik 1500 prosedürden 1'inde görülür. Bu problemin gizli bir submukoz yarık ile ortaya çıkması daha olasıdır. Yarık damak öyküsü olan bireyler, adenoidektomiden önce olası zayıf velofaringeal kapanma, velumda skar oluşması ve ameliyat sonrası gerilecek yedek kas kütlesinin olmaması nedeniyle adenoidektomiyi takiben velofaringeal yetmezlik açısından çok daha büyük risk altındadır.
TONSİLİKTOMİ
Ağız boşluğundaki konumları nedeniyle tonsillektominin konuşma veya rezonans sorunu ile ilgili sorunlara neden olması pek olası değildir. Çok nadir durumlarda, posterior faucial sütunun ameliyat sonrası skarlaşması, lateral faringeal duvar hareketini etkileyebilir. Bu, iyileşme sırasında oluşan aşırı skar dokusu olan keloid oluşumuna yatkın kişiler için özel bir endişe kaynağıdır. Ayrıca tonsillektomi, özellikle yutma ve konuşma ile bir hafta veya 10 gün boyunca belirgin ağrıya neden olabilir. Ameliyat sonrası ağrı, velofaringeal kapanmadan kaçınmaya neden olabilir ve bazı hastalarda alışkanlık haline gelebilir ve ameliyattan sonra konversiyon bozukluğuna neden olabilir. Bu, ameliyattan sonra öğrenilmiş bir koruma yanıtı olarak kabul edilir.
MAKSİLLER İLERLEME
Yarık damak öyküsü olan hastalarda orta yüz retrüzyonu ve sınıf III maloklüzyon sık görülür. maksiller ilerleme, herhangi bir yolla
ortognatik cerrahi veya distraksiyon, genellikle oklüzyonu ve yüz profilini normalleştirmek için yapılır. Bu, yüz estetiğinde çarpıcı bir gelişme ile sonuçlanır ve oklüzyonun düzeltilmesi, özellikle ıslıklı seslerin artikülasyonunun iyileşmesiyle sonuçlanır. Bununla birlikte, maksiller ilerletme velofaringeal fonksiyon üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilir, çünkü maksillanın anterior hareketi, yumuşak damak ataşmanları ile sert damağın arka sınırının hareket etmesine ve faringeal derinliğin artmasına neden olur. Artan derinlik, öncelikle yarık damak veya damak anomalisi öyküsü olan kişiler için bir risktir.
AĞIZ BOŞLUĞU TÜMÖRLERİ
Ağız boşluğu tümörleri hem çocuklarda hem de yetişkinlerde görülür. Bir tümör veya büyüme, işlevi engellediğinde veya yaşamı tehdit ettiğinde, rezeke edilir veya ışınlanır. Ağız boşluğu alanlarının rezeksiyonları, burun ve ağız boşluklarının ayrılmasının bütünlüğünü ve velofaringeal kapağın işlevini etkileyebilir. Oral veya faringeal tümörler için radyasyon kullanımı, sadece tümörün değil, aynı zamanda velum ve faringeal duvarlar dahil olmak üzere komşu yapıların da küçülmesine neden olabilir. Rezeksiyon veya radyasyon sonrası VPI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi doku hasarı nedeniyle çoğu zaman mümkün değildir.
Velofaringeal Yetersizliğin Nedenleri
Velofaringeal yetersizlik, velofaringeal yapıların zayıf hareketine neden olan nörofizyolojik bir eksikliği ifade eder. VPI, konuşma sırasında perdenin zayıf yükselmesi ve yetersiz “diz hareketi” ile karakterizedir (Şekil 5). Lateral videofloroskopide, konuşma sırasında perde genellikle sert damak seviyesinin altında gibi görünecek ve velar eminens (velum'un eğilirken yüksek noktası) önemli olmayacaktır. Lateral faringeal duvar hareketi de çok zayıf olabilir ve kapanmaya yardımcı olmak için minimal medial hareketle sonuçlanır. Aşağıdakiler velofaringeal yetmezliğin nedenlerinden bazılarıdır.
Hipotoni
Genelleştirilmiş hipotoni, faringeal duvarlar da dahil olmak üzere tüm velofaringeal kapağın hareketini etkileyebilir. Bu, velokardiyofasiyal sendrom da dahil olmak üzere belirli kraniyofasiyal rahatsızlıkları olan kişilerde yaygın bir bulgudur.
DİZARTRİYE NEDEN OLAN NÖROLOJİK DURUMLAR
Serebral palsi, miyotonik distrofi, miyastenia gravis, nörofibromatoz, beyin veya beyin sapı tümörleri, gelişimsel gecikme, travmatik beyin hasarı veya serebral vasküler kaza ve diğer kortikal hasar nedenleri dahil olmak üzere çeşitli nörolojik durumlar dizartri ile sonuçlanabilir. Dizartri, velofaringeal fonksiyon da dahil olmak üzere konuşmanın tüm alt sistemlerini etkileyen bir motor konuşma bozukluğudur. Gecikmeli konuşma, yavaş hız, azalmış nefes desteği ve düşük ses seviyesi ile karakterizedir. Hipernazalite (zayıf velar hareketin bir sonucu olarak) dizartrinin temel özelliklerinden biridir.
APRAKSİYE NEDEN OLAN NÖROLOJİK DURUMLAR
Konuşma apraksisi, ister doğuştan ister nörolojik bir olay yoluyla edinilmiş olsun, konuşma hareketlerini yürütme ve sıralamada zorluk ile karakterize bir oral-motor bozukluktur. Dudaklar, dil, çeneler ve velofaringeal kapak dahil tüm artikülatörleri etkiler. Apraksili birey, konuşma sırasında ön artikülasyon ile velofaringeal hareketi koordine etmekte sıklıkla güçlük çeker. Sonuç olarak, velum ağız sesleri için uygunsuz şekilde aşağı ve nazal sesler için uygun olmayan şekilde yukarı olabilir ve bu da karışık hipernazalite ve hiponazaliteye neden olabilir.
KRANYAL SİNİR HASTALIKLARI
Doğuştan veya sonradan kazanılmış alt motor nöron hasarı olan bireyler, perde veya faringeal kas sisteminde spesifik felç veya parezi (zayıflık) gösterebilir. Bu, glossofaringeal sinirin (CN IX), vagus sinirinin (CN X) veya hipoglossal sinirin (CN XII) tutulumu ile ortaya çıkabilir. Felç veya parezi genellikle tek taraflıdır ve diğer oral motor defisitlerin yokluğunda ortaya çıkabilir. Tek taraflı olduğunda, velumun etkilenen tarafı velar elevasyon sırasında düşer ve o tarafta (orta hattın lateralinde) tam kapanmaya neden olur. VPI ile sonuçlanan velumun tek taraflı felci veya parezi, hemifasiyal mikrostomili bireylerde yaygın olarak gözlenir.
Velofaringeal Yanlış Öğrenmenin Nedenleri
HATALI ARTİKÜLASYON
Normal artikülasyon gelişimi sırasında, bazı çocuklar belirli konuşma seslerini yanlış üretmeyi öğrenir ve bu da konuşma sesi bozukluğuna neden olur. Farinkste uygun olmayan bir şekilde bireysel bir konuşma sesi üretildiğinde, velofaringeal kapak açık olacaktır. Bu, foneme özgü nazal rezonans ve/veya nazal hava emisyonu ile sonuçlanır, çünkü nazalite yalnızca söz konusu yanlış ifade edilmiş konuşma sesinde veya ses grubunda meydana gelir. Yaygın bir yanlış telaffuz, ıslıklı sesler (s, z,ş , j, t ,ç,c, d ), özellikle /s/ ve /z/ için bir faringeal frikatif veya posterior nazal frikatifin değiştirilmesidir. Bu seslerin üretilme şekli nedeniyle, üretimle birlikte nazal emisyon vardır. Diğer kişiler, sesin ağız boşluğuna girmesini engelleyen anormal derecede yüksek bir dil konumu nedeniyle /i/ sesli harfini nazal hale getirecektir.
Konuşmada, foneme özgü genizliliğe sahip kişiler genellikle VPI (velofaringeal yetmezlik veya yetersizlik) olanlara benzer ses çıkarır. Ancak, VPI'li olanlardan farklı olarak, bu bireyler cerrahi veya protetik müdahale için aday değildir. Bunun yerine, anormal artikülasyon yerleşimini düzeltmede konuşma terapisi etkili olacaktır.
KOMPANSATÖR KONUŞMA PRODÜKSİYONLARI
Normal konuşma gelişimi sırasında önemli VPI varsa, birçok çocuk glottis seviyesinde veya farinkste sesler üretmeyi öğrenerek ağız içi basınç eksikliğini telafi etmeyi öğrenir (örneğin, gırtlak durmaları, faringeal patlayıcılar ve faringeal sürtünmeler). VPI düzeltildiğinde, bu artikülasyon modeli devam eder çünkü yapının değiştirilmesi artikülasyon modelini değiştirmez. Sonuç olarak, bu seslerin üretilme şekli nedeniyle hala hipernazalite ve nazal emisyon olabilir. Postoperatif konuşma terapisi, bireyin telafi edici artikülasyon üretimlerini ortadan kaldırmasına ve normal oral yerleştirme ile ses üretmeyi öğrenmesine yardımcı olmak için çok önemlidir.
VELOFARINGEAL DISFONKSİYON TİPİ: TEDAVİ VE PROGNOZ İÇİN UYGULAMALAR
Neden velofaringeal yetmezliği velofaringeal yetersizlikten veya velofaringeal yanlış öğrenmeden ayırt etmekle uğraşalım? Bunun nedeni, velofarengeal disfonksiyonun bu farklı kategorileri için tedavi ve prognozun farklı olmasıdır. Bu nedenle, bir dil-konuşma patoloğu tarafından ayırıcı tanı, bireyin uygun tedavi ve uygun tedavi alması için çok önemlidir. Velofaringeal yetmezlik anormal yapıdan kaynaklandığından, ancak cerrahi veya obturatör yoluyla fiziksel tedavi ile düzeltilebilir. Konuşma terapisi anormal yapının bir sonucu olarak hipernazaliteyi veya nazal emisyonu düzeltemez veya iyileştiremez. Fiziksel yönetim yoluyla yapı bir kez düzeltildikten sonra, konuşma terapisi, kalan telafi edici artikülasyon üretimlerini düzeltmede etkilidir. Bu tip VPI ile, uygun tedaviyi takiben normal konuşma için prognoz genellikle çok iyidir. Velofaringeal yetmezliğe neden olan bir nörofizyolojik etiyoloji olduğunda, literatür bunu desteklemese de, bazıları konuşma terapisinin nazaliteyi iyileştirmede etkili olabileceğini iddia edebilir. Bu kişiler bazen bir damak kaldırmadan ve hatta bazı durumlarda velofaringeal kapağı kısmen kapatmak için bir ameliyattan (örneğin bir faringeal flep) yararlanabilirler. Bu genellikle konuşmayı ve rezonansı iyileştirecektir. Son olarak, anormal genizlik hatalı artikülasyondan kaynaklanıyorsa, konuşma terapisi uygundur.
Referanslar:
Kummer, A. W. (2011, May). Types and causes of velopharyngeal dysfunction. In Seminars in speech and language (Vol. 32, No. 02, pp. 150-158). © Thieme Medical Publishers.
Woo, A. S. (2012, November). Velopharyngeal dysfunction. In Seminars in plastic surgery (Vol. 26, No. 04, pp. 170-177). Thieme Medical Publishers.
