SPli Çocuklarda Yoğun Ses Terapisi Sonrası Beyin Aktivitesinde Meydana Gelen Değişiklikler
Özetlediğim bu makalede, serebral palsiye bağlı motor konuşma bozukluğu olup yaşları ortalaması 11 olan, temel sözlü iletişim becerilerine ve ortalama bilişsel seviyeye sahip dil ve konuşma problemi öyküsü olmayan sekiz çocuğa nöroplastisite prensipli ses terapi protokolü LSVT LOUD uygulandığı yer almaktadır.
Serebral Palsi (SP) gelişimini sürdüren beyinde oluşan bir hasara bağlı kalıcı hareket ve postür bozukluğudur. Beyindeki lezyon kas tonusu ve koordinasyonunda sorunlar taratır, zamanla kas iskelet sisteminde ikincil bozukluklar da gelişir. SP tablosu doğum öncesinde, doğum sırasında veya doğum sonrası erken dönemde oluşan beyin lezyonlarında görülür. Beynin erken gelişim dönemi ilk 18 ay olmakla birlikte 6 yaşa kadar oluşan ve ilerleyici olmayan beyin lezyonlarının tümü SP olarak tanımlanabilir. Nöromotor kontrol bozukluğu dışında SP’de ayrıca görme, konuşma, yutma ve bilişsel işlev bozuklukları da olabilir.
Grafik modeller ve fMRI kullanılarak serebral palsili çocuklar için sol ve sağ supramarginal girus ve sol precentral girus arasında terapi sonrası bağlantı değişiklikleri değerlendirilmiştir. Grafiksel modeller, fonasyon ve konuşma sırasında fonksiyonel bağlantının ilk tanımını sağlamaktadır. Ayrıca yoğun terapiyi takiben hızlı ve yavaş faz değişikliklerine duyarlı olduğundan beyin işlevselliğini incelerken önemlidir ve ağ değişiklikleri ile farklı bölgeler arasındaki etkileşimler hakkında bilgi sağlamaktadır. Makalede LSVT LOUD'un konuşma üretim ağındaki geri bildirim sistemini ve ileri beslemeli kontrol sistemini nasıl etkilediğine yer verilmiştir. Uygulanan terapiden önce ve sonra fonasyon ve konuşma ile ilişkili bağlantı ağlarındaki değişiklikler, motor alanlardaki nöral aktivite değişiklikleri, anterior singulat girustaki aktivite değişiklikleri gözlemlenmiştir.
Serebral palsi beynin motor bölgelerinin hasar görmesi sonucu ortaya çıkan bir hareket bozukluğudur. Bu durumda dil ve konuşma problemleri, solunum, laringeal, velofaringeal problemler ve bunlar arasında koordinasyon bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Bu doğrultuda bireylerin yaşam kalitesi olumsuz etkilenmektedir. İncelediğim makalede Lee Silverman Ses Terapisinin (LSVT LOUD) SP'li çocuklarda konuşma motor kontrolüne etkisi değerlendirilmiştir. LSVT LOUD, velofaringeal ve artikülatör kontrole yayılan etkileri kanıtlanmış sağlıklı ses yüksekliği oluşturmaya odaklanarak beceri, güç ve dayanıklılığı devreye sokmaktadır. Ayrıca yoğun terapi uygulamak, tekrarlayan uygulama, duyusal geribildirim dahil olmak üzere aktiviteye bağlı nöroplastisite değişimini beraberinde getirmektedir. Uygulamanın motor korteksin yeniden düzenlenmesini sağladığı ve ses, konuşma gibi hareket dizilerini destekleyen beyin bağlantı modellerini değiştirdiği tespit edilmiştir. Terapi aşamasında meydana gelen davranış değişiklikleri protein sentezi ile ilişkili altta yatan mekanizmalar ile korelasyon göstermekteyken bir becerinin devam eden uygulaması sinaptogenez ile ilişkili olmaktadır.
Artikülatörlerin Hız Temelli Yönelimleri (DIVA) konuşma ediniminin ve üretiminin aktiviteye bağlı nöroplastisiteyi keşfetmek için bir çerçeve sağlamaktadır. Bu model, iyi öğrenilmiş motor dizileri için motor komutlarının başlatılmasıyla ilgili bir ileri besleme alt sistemi ve daha az bilinen motor dizileri için işitsel ve somatosensoriyel sistemleri içeren bir geri besleme alt sistemi içerir. DIVA modelinin geliştirilmesine fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları rehberlik etmektedir. Modelde supplementary motor association cortex (SMA) ileri besleme ağının bir parçası olup sıralı hareketlerin koordinasyonundan ve konuşmanın başlatılmasından sorumludur. İşitsel geri bildirim kontrol sistemi ile bağlantılı olan superior temporal girus (STG) bölgesinin sağ kısmının konuşma prozodisine dahil olduğunu yapılan çalışmalar varsaymaktadır. Fonolojik kararlara yanıt veren ve işitsel dikkat ve kategorizasyon işlevlerinde yer alan supramarjinal girus (SMG) bölgesi somatosensoriyel bölgeyle de etkileşimlidir. Motor çıktıları kontrol eden precentral girus (PCG) ayrıca ileri beslemeli kontrol sisteminde artikülatör hız ve pozisyonları kontrol ederken geri beslemeli kontrol sistemini de kontrol etmektedir. Öğrenilmiş konuşma motor programlamayı yöneten inferior frontal girus (IFG) sözdizimsel ve anlamsal işlemleme, sözel çalışma belleği ve karar verme süreçlerine dahil olmaktadır. Serebellum, afferent ve efferent alanların projeksiyonlarına dayalı geri bildirim ve ileri beslemeli motor komutları sağlamaktadır. Prefrontal korteks ile karşılıklı olarak bağlantılı olan dorsal anterior singulat girus (ACG), bilgi entegrasyonu sağlayarak başlatma ve karar verme yoluyla eylem seçimini kolaylaştırarak özellikle öğrenmenin erken aşamasında uygun laringeal motor eylemleri başlatmak için devreye girmektedir. IFG-ACG bölgeleri bağlantılıdır ve çocuklarda konuşma-motor kontrolünün gelişimi ve sürdürülmesi sırasında birlikte çalıştıkları gözlenmiştir. Tüm bölgeler motor kontrolü terapisi bağlamında konuşma ve dil ile etkileşimi olan bölgelerdir.
Kontrol grubu ile kıyaslandığında SP'li çocuklarda normal ve yüksek sesle fonasyon, prozodiyi etkileyen konuşmanın motor kontrolü ile ilişkili beyin bölgelerinde daha düşük beyin aktivitesi görülmekteydi. LSVT LOUD terapisinde çok yönlü bir kondansatör mikrofon kullanılmıştır ve ağız-mikrofon mesafesi 10 cm olarak ayarlanmıştır. Bu sayede katılımcıları kendi ses yüksekliklerini sürekli olarak izlemeye teşvik eden LSVT LOUD terapisi sonunda SP’li çocuklarda oluşabilecek konuşmanın anlaşılabilirliğindeki iyileşmeler takip edilmiştir. Terapide uygulanan görevler konuşma ses yüksekliğinde cümle tekrarlarını ve hızlandırılmış sıralı hareket tekrarlarını (DDK görevi; pa-ta-ka) içermektedir. Cümle tekrarı ölçümlerini ses yüksekliği (dB SPL), konuşma hızı (saniyedeki hece sayısı) ve perde değişimi (fo) oluşturmaktadır. DDK görevi ise maksimum konuşma hızının (saniyedeki hece sayısı) ölçülmesini sağlamıştır.
Bu çalışmada olumlu terapötik sonuçlar elde edilmiştir. LSVT LOUD terapi sonrası ACG'de artan beyin aktivitesi gözlemlenmiş olup bilişsel kontrolde bilinçli olarak öğrenilen hedefin sürdürülmesiyle ilişkili çabanın arttığı tespit edilmiştir. Perde aralığı ve çeşitliliğinde gözlemlenen gelişmeler konuşmanın prozodik özelliklerini de geliştirmektedir. LSVT LOUD'un ardından SP'li bireylerde konuşma performansının arttığı ve nöroplastisitenin güçlendiği sonucuna ulaşılmıştır. Davranışsal değişikliklere, işitsel ve somatosensoriyel geri bildirim sistemleriyle ilişkili altta yatan nöral değişiklikler eşlik etmiştir. Başlangıçta SP'li bazı çocuklar sağlıklı ses yüksekliğini modüle etmekte zorluk çekiyordu yani çok yüksek sesle konuşuyorlar ve değişken ses yüksekliği sergiliyorlardı. Terapi sonrasında konuşma anlaşılırlığının arttığı, yavaş fazda vokal ses yüksekliği, maksimum fonasyon süresi ve perdede olumlu yönde değişikliklerin meydana geldiği gözlemlenmiştir. Terapinin uygulanma şekli yoğun olmalı ve önemli tekrarlar yapılıp uygulama fırsatları oluşturularak görev karmaşıklığı zamanla artırılmalıdır. Bu sayede öğrenme ve beceri kazanımını gelişmektedir. Görev karmaşıklığıyla beraber artan ağ karmaşıklığı eğilimi, SMA ve PCG’deki bağlantılar arasında belirgindi bu da normal fonasyondan yüksek sesle fonasyona geçişi, konuşma ve prozodi açısından bağlantı sayısının ve artikülasyon hızının artmasını sağlayarak farklı bölgeler arasında daha fazla koordinasyon gerekliliğini göstermektedir. Primer motor korteks ve çevresi konuşma üretimi için bir merkez olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, tüm koşullar için sol ve sağ serebellum ile sol ve sağ medial temporal gyrus (MTG) arasında bağlantılar bulunması çocuklarda bilateral ileri beslemeli kontrol olduğunu düşündürmektedir. Normal fonasyon koşulunda bu bağlantının olmaması diğer koşullara kıyasla daha az işitsel işlemleme yükü gerektirdiğinden beklenen bir sonuçtur. Prozodik özelliklere sahip kelimeler çocuk tarafından üretildiğinde cümlelerin anlamını aktarmak için, işitsel ve anlamsal işleme bölgeleri arasında koordinasyon gerekliliğini göstermektedir. Yapılan çalışmalar konuşmanın anlamsal işlenmesi ve prozodik işlemleme sırasında STG ve MTG'nin eş zamanlı aktivasyonunun gerekliliğini göstermiştir.
Yukarıdaki görselde etkileşimin hangi bölgelerde değiştiği ve benzer değişikliklerin harflendirilmiş görsellerdeki ortaklıkları T1, T2 ve T3 bölgelerine ayrılarak gösterilmiştir. T2 ve T3'te sol SMG'den sol PCG'ye bağlantının kaybolması ve normal fonasyon sırasında T2 ve T3'te soldan sağa bir SMG bağlantısının ortaya çıkması görülen değişimlerdendir. Sadece T1'de sol SMG-sol PCG bağlantısının varlığı, SP'li bireylerin terapiden önce fonasyonu düzenlemek için geri bildirim ve ileri beslemeli motor programların etkisiz bir kombinasyona sahip olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda gözlemlenen kısa fonasyon süreleri, zayıf ses yüksekliği modülasyonu ve zayıf anlaşılabilirlik bu durumla ilişkili olabilmektedir. Buna karşılık, terapiyi takiben sol ve sağ SMG arasında artan fonksiyonel bağlantı, LSVT LOUD sırasında klinisyenin teşvik ve geri bildiriminin dikkati modüle ettiğini ve geri bildirim kontrol sisteminin özelliklerini geliştirdiğini göstermektedir. Ayrıca T2 ve T3'te sol ve sağ SMG ile T3'te sağ SMG ve sağ PCG arasında bağlantı kurulması, nöral aktivitenin sol hemisferden sağ hemisfere kaymasıyla beraber, sağ hemisferin somatosensoriyel kalibrasyon ve geri bildirim sağlamak için duyusal motor entegrasyonundaki önemini göstermektedir.
KAYNAKÇA
Bakhtiari, R., Cummine, J., Reed, A., Fox, C. M., Chouinard, B., Cribben, I., & Boliek, C. A. (2017). Changes in brain activity following intensive voice treatment in children with cerebral palsy. Human brain mapping, 38(9), 4413-4429.
