PRESBİFONİ
Dünya nüfusunun yaşlandığı günümüzde yaşlanma süreci mekanik, anatomik ve fonksiyonel bozuklukları da beraberinde getirmektedir. Hazırladığım bu yazıda, öncelikle sesin ne olduğundan bahsederek mekanik, yapısal, hormonal, laringeal faktörlerle karakterize olan yaşlanma sürecinin ses kaslarını nasıl etkilediğine yer verdim. Yaşlı sesin temel özelliklerini, yaşlılarda yaygın ses bozukluğu olan presbifoniyi ve yöntemini tanımlamaya çalışarak ses terapisi veya cerrahi müdahalelerle glottal kapanmayı arttırmasında çeşitli izlenebilecek yolları ve bu süreçte dil ve konuşma terapistlerinin rolünü ele aldım. [1]
Birincil iletişim aracı olarak ses, sosyal statü, kişisel özellikler ve konuşmacının duygusal durumu gibi kişisel bilgileri de aktardığından günlük hayatta önemli bir rol oynamaktadır. Bu bağlamda perde, ses yüksekliği, prozodi ve ses kalitesi gibi önemli bilgileri içermektedir. Mekanik olarak ses üretimi, glottis içindeki karmaşık sıvı yapı etkileşimini ve bunun laringeal kas aktivasyonu ile kontrolünü içerir. Sesli ses üretimi için, vokal kıvrım titreşimi glottis boyunca hava akışını modüle eder ve ses yolu boyunca yayılan ve farklı frekanslarda seçici olarak güçlendirilen veya zayıflatılan ses üretir. Gürültüden duyulabilmesi için, nefesli bir ses kalitesi istenmediğinden bu tür harmonik enerjinin de bu frekans aralığındaki gürültü seviyesinin makul ölçüde üzerinde olması gerekir. Vokal kıvrım gerginliği, vokal kıvrımların uzatılması veya kısaltılmasıyla düzenlenir. Bu nedenle vokal kıvrım uzunluklarının değiştirilmesi de vokal kıvrım sertliğinde değişikliklere yol açar. [2]
Gelişmiş ülkelerde 65 yaş üstü bireylerin oranı, büyük ölçüde yaşam beklentisindeki mevcut ve öngörülen artışlara bağlı olarak hızla artmaktadır. Yaşlanan nüfus içinde ses bozukluklarının görülme sıklığının %12-%35 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Yaşlı bireylerdeki ses bozuklukları, ses mekanizmasını etkileyen normal yapısal ve nörojenik yaşlanma süreçlerinin bir sonucu olarak, presbilarenksin sonucu, sesin yanlış kullanımı, ses yüklenmesi, fiziksel ve psikososyal sağlıkla ilgili patolojik süreçlerin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bu patolojik süreçlerin yaşlanmayla ilgisi olmayabilir (örneğin, yaşamın erken dönemlerinde gelişen sesin kötüye kullanımı kalıpları, psikososyal strese karşı önceden var olan kırılganlık…) ancak aynı şekilde yaşlılıkla birlikte ortaya çıkan kronik tıbbi durumların (örneğin, inme, Parkinson hastalığı, kronik obstrüktif hava yolları hastalığı veya depresyon…) artan riskiyle de ilişkili olabilir. [2]
Laringeal kıkırdaklarda artan kalsifikasyon ve ossifikasyon, intrinsik kaslarda atrofi ve eklemlerde dejeneratif değişiklikler vardır. Lamina propriyada tanımlanan değişiklikler arasında yüzeysel tabakanın kalınlaşması ve ödemi, elastik liflerin dejenerasyonu, atrofisi ve miyofibril sayısında azalma yer alır. Yaşlanmayla birlikte tirotenoid kasta meydana gelen değişiklikler kas kütlesinde kayıp, innervasyonda değişiklik, kan akışında azalma ve metabolik ve hormonal değişikliklerden oluşur. İskelet kasında, direnç ve dayanıklılık terapisinin normal kas morfolojisini koruduğu bilinmektedir. Egzersiz ayrıca hormonal seviyeler, nöronal girdi ve enzimatik ve antioksidan aktivite üzerinde de olumlu bir etkiye sahiptir. [3]
Sigara kullanımı, çalışılan ortam, sindirim sistemi hastalıkları, bazı genel ve lokal bölgesel hastalıklar ve enfeksiyöz nedenler gibi çevresel faktörler; mukozal ve lamina propria atrofisine yol açan ses kıvrımının histolojik-biyokimyasal morfolojisindeki değişiklikler de tedavisi zor olan ses kısıklığına neden olabilmektedir. Bu durumlar şu şekilde gerçekleşmektedir: Sertleşen ve zayıflayan pulmoner körüklerdeki değişiklikler yer alır. Bebeklerde yüksekte olan larenks daha sonra aşağıya inerek değişikliklere sebep olmaktadır. Yaşamın bu evresinde, solunum-yutma döngü içerisindedir ve iletişim sözsüzdür; yüz ifadeleri ve ağlama ana performanslardır. Ses yolu tam olarak gelişmemiş olup fonemler çok ilkel bir şekilde artiküle edilir. Yetişkin insanlarda, bebeklerden farklı olarak, hava yolu ve sindirim sistemi tamamen ayrılmayıp kesişmektedir. Bu nedenle yutma sırasında larinksin kapatılması ve yutma mekanizmasının mükemmel nöromüsküler koordinasyonunun sağlanması gerekmektedir. Sözlü ifadenin baskın hale gelmesi larenks ve ses yolunun şeklini ve konumunu etkilemiştir (Şekil 2). Vokal kıvrımlar seviyesinde meydana gelen değişiklikler fibroblastların yapısı ve işlevi ile ilgilidir ve vokal ligamentin histolojik bileşenlerinin gelişimini etkiler. Lamina propria ve maculae flavae'nin yüzeysel tabakasının fibroblastları üzerinde yapılan sitolojik çalışmalar, yaşlanma ile birlikte önemli morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler göstermektedir. Maculae flavae'deki yetişkin insan fibroblastları, bağı sürekli olarak yenileyen kolajen ve elastik lifler üretir. Yaşlılarda maculae flavae'deki fibroblastların aktivitesi azalır ve daha az hyaluronik asit üretilir. Elastik lifler atrofi eğilimindedir ve bunun yerine kolajen lifler yoğunluk olarak artma eğilimindedir. Vokal ligamentin sertliği artar ve kolajen konsantrasyonundaki artış mukozanın viskoelastik özelliklerini azaltır. Dolayısıyla yaşlılarda lamina proprianın yüzey tabakasında incelme olur ve glottis ovalleşir ve bunun sonucunda glottik yetmezlik ortaya çıkar. [1]
Ses, üreme ihtiyaçlarına bağlı olarak yaşam boyunca değişen hormonlarından etkilenen ikincil bir cinsel özelliktir, temel frekanslar üreme yaşamı sırasında erkek ve kadınlarda çok farklıdır ancak çocukluk ve yaşlılıkta (üreme dışı yaşam) çok benzerdir. Menopoz sonrası kadınlarda östrojen seviyeleri düşer ve androjen seviyeleri nispeten artar, bu da ses kaslarının kalınlığında artışa yol açar ve dolayısıyla daha derin bir ses tonuna yol açar. Erkeklerde andropoz, androjen seviyesinin düşmesi ve östrojen/androjen oranının nispeten yükselmesi ve bunun sonucunda ses kıvrımlarının incelmesi ile ortaya çıktığında tamamlayıcı bir fenomen meydana gelir. [1]
(Bruzzi, C., Salsi, D., Minghetti, D., Negri, M., Casolino, D., & Sessa, M. (2017). Presbyphonia. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis, 88(1), 6.)
Presbifoni, yaşlanma süreciyle ilişkili, yaşlılarda sık görülen, bireylerin iletişim ve yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olan ses bozukluklarıdır. Presbifoni, komorbid hastalıkların değerlendirilmesi de dahil olmak üzere tam bir muayene gerektirir. Yani aynı zamanda disfonisi olan yaşlı hastaları değerlendirirken, presbifoninin bir dışlama tanısı olduğunu ve diğer vokal bozukluklarla birlikte bulunabileceğini kabul edilmelidir. Presbifoniyi düşündüren videostroboskopik bulgular arasında vokal kıvrım eğilmesi, belirgin vokal süreçler, iğ şeklinde bir glottik çukur ve mukozal dalganın amplitüdünde azalma yer alır. Presbifonide tedavinin amacı, sarkopeninin bir sonucu olarak durumun biyolojik temelini (dejeneratif solunum ve laringeal değişiklikler) hedef almayı öneren nedensel bir modele dayanmaktadır. Özellikle, ses terapisi protokolünde, solunum ve laringeal sistemi ve ses yüksekliğini iyileştirmek, vokal çabayı azaltmak ve sesle ilgili yaşam kalitesini (VRQoL) artırmak için yüksek yoğunluklu fonasyon egzersizlerinden yararlanmaktadır. Yaşlılar için vokal terapi programı, ses presbifonisinin tedavisinde etkilidir. [2]
Ses terapisi genellikle bozukluğun fizyolojik bileşenlerine odaklanan doğrudan müdahale ve bozukluğa katkıda bulunabilecek eylemlere ve çevresel faktörlere odaklanan dolaylı müdahale olarak kategorize edilir. Van Stan ve arkadaşları yakın zamanda, doğrudan ve dolaylı tedaviyi daha spesifik unsurlara ayıran bir ses terapisi taksonomisi geliştirmiştir. Doğrudan müdahaleyi işitsel, somatosensoriyel, kas-iskelet sistemi, solunum ve vokal fonksiyon olarak beş kategoriye; dolaylı müdahaleyi ise pedagoji ve danışmanlık olarak iki kategoriye ayırmıştır. Önerilen doğrudan müdahale teknikleri arasında vokal fonksiyon egzersizleri (VFE), fonasyon direnci terapi egzersizi (PhoRTE), Lessac-Madsen rezonans ses terapisi ve Lee Silverman ses tedavisi (LSVT) gibi diğer rezonans geliştirme teknikleri, nefes kontrolü ve solunum kaslarını güçlendirme egzersizleri, baş ve boyun kaslarının gevşetilmesi, glottal başlangıç terapisi, laringeal manuel terapi, vokal kaymalar ve arpejler ve şarkı söyleme/oyunculuk ses terapisi yer almaktadır. Önerilen dolaylı yöntemler arasında genel fiziksel/aerobik kondisyon ve ses bakımı/vokal hijyen yer almaktadır. Bir dil ve konuşma terapisti tarafından yönlendirilen davranışsal ses terapisi, ses bozukluklarının tedavisi için genellikle önerilen birincil yaklaşımdır ve birincil yaklaşım olmadığında, tıbbi veya cerrahi tedaviye ek olarak ses terapisi ve vokal hijyen uygulamaları için önerilmektedir. Uyumlu hastalarda, ses egzersizinin presbifoni üzerinde olumlu bir etkisi olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir; glottik kapanmada iyileşme, nefes darlığında azalma, maksimum fonasyon süresinde artış ve subglottik basınçta artış gibi ölçülebilir sonuçlar elde edilmiştir. [1]
Bazı durumlarda, ses terapisi tek başına optimal sonuçlar sağlamaz. Bu vakalarda cerrahi müdahalelerin ek fayda sağlaması muhtemeldir. Cerrahi müdahalede enjeksiyon laringoplasti, kollajen enjeksiyonu, otolog yağ enjeksiyonu, otolog mikrolobüler yağ ve trombositten zengin fibrin (PRF) enjeksiyonu ve medializasyon tiroplastisinden (MT) teknikleri kullanılmaktadır. Tedavi hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenmelidir. Genel olarak bu süreç, fiziksel kondisyon, solunum durumu, beslenme, kilo, ağız sağlığı, ilaçlar ve komorbiditeler gibi dışsal katkıda bulunan faktörlerin optimizasyonu ile başlayan çok yönlü bir yaklaşımdan oluşur. Yapılan tedavilerin amacı en iyi glottal kapanmaya ulaşmaktır.
Enjeksiyon laringoplasti (IL), kullanım kolaylığı sağlaması, zayıf olan hasta popülasyonunda genel anesteziden kaçınma yeteneği nedeniyle daha popüler kullanılan bir tekniktir. Davids ve arkadaşları da IL uygulanan hastaların VRQoL skorlarındaki değişiklikleri incelemiş ve tedavi öncesi ve sonrasında anlamlı bir iyileşme olduğunu göstermiştir.
Kolajen enjeksiyonlu laringoplasti, konuşma terapisinin yetersiz kaldığı durumlarda presbifoni için tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Parkinson ile ilişkili disfoni için kollajen enjeksiyonu, seçilmiş hastalarda ses ve konuşmayı subjektif olarak iyileştiren etkili bir geçici yöntemdir. Ayrıca medializasyon tiroplastisinden sonra bir veya her iki vokal kıvrımın daha fazla medializasyonuna izin verebilir.
Otolog yağ enjeksiyonu diğer materyallere kıyasla daha uzun süreli bir etkiye sahiptir. Tiroplasti ile karşılaştırılabilir şekilde ses fonksiyonunda uzun süreli iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Etkisinin 26 ay ve daha fazla sürdüğü gösterilmiştir.
Otolog mikrolobüler yağ ve trombositten zengin fibrin (PRF) enjeksiyonu, mikrolobüler yağ grefti ve PRF kombinasyonunun vokal kordda mikrolobüler yağ grefti stabilitesinde önemli bir sonucu olduğu kanıtlanmıştır. Enjeksiyondan bir ay sonra ses kalitesi farkı analiz edilebilir.
Medializasyon tiroplastisi (MT), ses kıvrımlarından birinin veya her ikisinin ses kıvrımına bir implant yerleştirilerek büyütüldüğü bir prosedürdür. Yaşlanan larinkste bulunan glottal yetersizliği gidermek için kalıcı bir tekniktir. IL ile aynı şekilde, teknik paralitik vokal kıvrımı ele almanın bir yolu olarak geliştirilmiştir ve Silastik veya Gore-Tex implantları kullanabilir. [2]
KAYNAKÇA
1- Bruzzi, C., Salsi, D., Minghetti, D., Negri, M., Casolino, D., & Sessa, M. (2017). Presbyphonia. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis, 88(1), 6.
2- Fardizza, F., & Reksodiputro, M. H. (2020). Management of Presbyphonia. Oto Rhino Laryngologica Indonesiana (ORLI), 50(1), 68-76.
3- Kost, K., & Parham, K. (2017). Presbyphonia: What can be done?. Ear, Nose & Throat Journal, 96(3), 108-110.
Presbilarenks: İleri yaşlarda larenksin yaşlanmasına bağlı olarak gelişen, zayıf vokal projeksiyon (kısık, zayıf, hava kaçaklı) ve kısa fonasyon süresi semptomları ile karakterize değişiklikleri ifade eder.
Sarkopeni: Yaşlanmaya bağlı kas erimesidir. İskelet kas kitlesi ve gücünün genel ve ilerleyici kaybı ve buna bağlı fiziksel yetersizlik, düşük yaşam kalitesi ve ölüm gibi olumsuz sonuçlara neden olma riskiyle belirlenen bir sendrom olarak tarif edilmektedir.
Kalsifikasyon: Vücuttaki değişik dokularda kalsiyum mineralinin tortu halinde birikmesidir.
Ossifikasyon: Kemikleşme. Osteoblastlar tarafından salgılanan osteoid doku matriksinde kalsiyum, fosfor ve diğer mineral maddelerin birikmesiyle gerçek kemik oluşumudur.
