Parkinsonda Dil ve Konuşma
Bu yazımızda parkinson ve dil-konuşma hakkında okuduğumuz makalelerden bazı kesitleri sizlerle paylaşmak istedik. İlk olarak parkinsonun ne olduğuna değindik ve ardından ilgimizi çeken dil-konuşma problemlerini sizlere aktardık.
Parkinson nedir?
Parkinson nedeni tam olarak bilinmeyen nörodejeneratif bir hastalıktır. Genel motor semptomları; bradikinezi, kas rijiditesi, tremor ve postural instabilite olup yaşam koşullarını oldukça olumsuz bir şekilde etkilemektedir. (2) Buna binaen çoğu vaka tıbbi bakıma ihtiyaç duymaktadır. Bunların yanı sıra parkinson yalnızca motor semptomlarda problem yaratan bir durum değildir. Depresyon, otonomik fonksiyon yetersizliği ve çeşitli bilişsel zorluklar da yine parkinsonun yaşam koşullarının olumsuz etkileyen ve motor problemlerin dışında olan çok sayıda problemden bazılarıdır. (2)
Parkinsonun başlangıç bulguları tremor ve hareketlerdeki yavaşlamadır. Daha az görülen semptomlar ise hipofonik, dizartri, mimiklerde azalma, denge bozukluğu,yorgunluk ve depresyondur. Ancak bu semptomlar Parkinson’un değişik evrelerinde çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilmektedir. (4)
Parkinsonun Etiyolojisi
Parkinson, turuncus encephali denilen bölgede yani beyin sapı olarak bilinen gri cevher çekirdeklerinin (substansiya nigra) hasarı sonucu dopamin salgılayan hücrelerin dejenerasyonu ve/veya kaybı nedeni ile ortaya çıkmaktadır. Bu hasarın nasıl ortaya çıktığı ya da hücre yıkımının nasıl gerçekleştiği netlik kazanmış değildir. Substansiya nigra adlı çekirdekte 800.000 civarında hücre vardır. Parkinsonun belirtilerinin görülebilmesi için bu hücrelerin en az %60-80’inin kaybolması gerektiği araştırmacılar tarafından açıklanmıştır. Parkinsonun nöropatolojisindeki etkenler şu şekilde sıralanabilir; vasküler (damar) hastalıklar, geçirilmiş beyin enfeksiyonları, bazı ilaçlar, arteroskleroz, ailevi sebepler, travma, zehirlenmeler, toksinler, tümörler ve kandaki kırmızı hücrelerin aşırı yükselmesine bağlı sinaps kaybı, nöron kaybı ve diğer nörotransmitterlerin kaybı.
Parkinsonun etiyolojisine bakıldığında,
Genetik faktörler: Lewy cisimlerinin ve Lewy parçacıklarının ana bileşeni olan α-sinükleinlerdeki mutasyonların Nussbaum ve çalışma arkadaşları tarafından 1997’de keşfedilmesi ile Parkinson hastalığı genetiği üzerine çalışmalar hızlanmıştır. Son 15 yılda yapılan çalışmalar ise hastalık kalıtımı, mutasyonları ve etkilenen gen ve lokusları hakkında bilgiler sunmuştur. (6)
Çevresel faktörler: Diğer pek çok nörodejeneratif hastalıkta olduğu gibi, Parkinsonda yalnızca genetik faktörlerin değil, çevresel faktörlerin de önemli derecede etkili olduğu bir hastalık türüdür. Parkinsonun çevresel faktörlerine dair yapılan çalışmalar ilk olarak tarım ilaçlarının zararlı etkilerine yönelik bulgular ortaya koymaktadır. Özellikle kırsal kesimlerde ve tarım alanlarının çok olduğu yerlerde yaşayan bireylerde tarım ilaçlarından parakuat ve maneb türevlerine maruz kalan kişilerde genç başlangıçlı Parkinson hastalığının görülme riskinin arttığı bulunmuştur. Parkinson hastalığının görülme riskini artıran bir diğer çevresel etken ise demir, kurşun ve manganez gibi ağır metallerdir. Bu tarz ağır metaller özellikle substantia nigra’da birikerek oksidatif strese yol açmakta ve böylelikle parkinsonun oluşumuna zemin hazırlamaktadır.(6)
Yaş: Yaşlanma, Parkinson dahil bütün nörodejeneratif hastalıklar için önemli bir risk faktörüdür. Ortalama başlanıç yaşı 60 olan olan Parkinson çeşitli araştırmalarca yaşlanmayla ilişkilendirilmiştir. Parkinson hastalığı 60 yaşın üzerinde toplumun %1’ini etkilerken, 85 yaşın üzerine çıkıldığında bu oran %5’e yükselmektedir. Parkinson, yaşlılık hastalığı gibi düşünülsede hastaların %5’lik kısmı 60 yaşından önce çeşitli belirtiler göstermektedir. Bu vakaların büyük çoğunun belirtileri protein mekanizmasını etkileyen ve gün geçtikçe artan bir gen listesine ait mutasyonlardan kaynaklanmaktadır. (6)
Parkinson ve konuşma problemleri
Parkinsonda; dil, konuşma ve iletişim bozukluğu yaygındır ve bu bozukluk vakaların %90’ına eşlik etmektedir. İletişim bozukluğu parkinsonun her aşamasında görülebilir. Parkinsonlu bireylerde iletişim bozukluğunun nörobiyolojisi net olarak anlaşılamamıştır. Hem motor konuşma kontrolünde hem de bilişsel-dilsel temellere sahip dil-konuşma bozukluğu parkinsonda görülebilmektedir. Parkinsonlu bir birey çoğu zaman günlük iletişimde zorluk yaşar. İletişim bozukluğunun derecesi büyük ölçüde değişir ancak işitilemez ve anlaşılmaz konuşmaya kadar ilerleyerek; sevdikleriyle, bakıcılarla ve sağlık hizmeti sağlayıcıları ile iletişimi engelleyebilir.
Fonksiyonel iletişim veya hastanın gerçek hayattaki günlük iletişim deneyimleri, kontrollü araştırma ortamlarında tespit edilen iletişim eksikliklerinden farklı olduğu için önemli bir kavramdır. Fonksiyonel iletişim, çeşitli fiziksel ortamlarda (örneğin, telefonda ve yüz yüze, sosyal ve mesleki) çeşitli konuşmacılarla (örneğin tanıdık ve tanıdık olmayan) karşılıklı, hazırlıksız veya hazırlıklı konuşmayı içerebilir ve bu nedenle günlük yaşam aktiviteleri için kritik öneme sahiptir. Parkinsonda iletişim eksikliklerin kaynağı karmaşıktır çünkü parkinson hem motor hem de bilişsel işlevi etkiler. İletişim eksikliklerinin doğasını ve altında yatan patofizyolojiyi daha iyi anlamak, değişiklikleri teşhis etmek ve izlemek, prognozu tahmin etmek ve bu semptomlarla mücadele etmek için yeni terapötik müdahaleler geliştirmek için önemlidir. Parkinson temel olarak tremor, bradikinezi ve rijidite motor özellikleri ile tamamlansa da, kognitif bozukluğun yaygın olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Bilişsel bozulma, hastalığın seyrinin herhangi bir noktasında ortaya çıkabilir ve eksikliklerin hem şiddeti hem de gelişimi heterojendir. Klinik olarak belirgin motor özelliklerin gelişmesinden önce bile ince bilişsel değişiklikler meydana gelebilir. İlk Parkinson tanısı sırasında vakaların %30-40’ında hafif bilişsel bozukluk mevcut olabilir. Parkinsonlu bireylerin çoğunda da demans gelişir ve hafif bilişsel bozukluğu olan bireylerde de demans görülme olasılığı yüksektir. Parkinsonlu vakaları tedavi eden klinisyenler, özellikle kognitif eksikliklerin hafif olduğu ve olası iletişim eksikliklerinin tamamını tarayamadığı erken dönemde, sıklıkla motor semptomlara odaklanır. Parkinson için tasarlanan Lee Silverman Ses Eğitim Programı gibi konuşma terapisi programları da konuşmanın motor yönlerine odaklanır. Dil ve konuşmanın, bilişsel ve motor yönlerini birleştiren yeni terapötik yaklaşımlar, fonksiyonel iletişim üzerindeki sonuçları iyileştirebilir. Bu tür terapiler geliştirilmeden önce, parkinsonda iletişimin tüm yönlerinde motor ve bilişsel işlev arasındaki karmaşık etkileşimi keşfetmek için araştırmalara büyük ölçüde ihtiyaç vardır. Bu çalışmalar için, klinisyenler (nörologlar ve konuşma-dil patologları) ile sinirbilim ve dilbilim araştırmacıları arasındaki boşlukları kapatmak gereklidir. Yani disiplinler arası çalışmalar gereklidir diyebiliriz. (5)
Konuşma üretimi, motor ve bilişsel işlemeyi gerçek zamanlı olarak entegre eden karmaşık bir görevdir. Vokal aparat motor kontrolün altında yer alır ve bu nedenle parkinsonda meydana gelen bazal ganglion disfonksiyonundan etkilenir. Vokal aparatta görülen bradikinezi, düşük ses şiddeti, azalmış perde varyasyonu ve tipik olarak hipokinetik dizartri olarak özetlenen artikülasyonda azalma dahil olmak üzere motor konuşma değişikliklerine yol açabilir. Bu motor konuşma değişiklikleri, anlaşılırlığı azaltmak için bir araya gelen yavaş, hipofoni ve monoton konuşmaya yol açabilir. Tanımladığımız dil bozukluklarına ek olarak, parkinson vakaları ayrıca iletişimin sözel olmayan ve duygusal yönlerinin işlenmesi ve anlaşılmasında ince eksikliklere sahip olabilirler. Parkinsonda işitme kaybı ve işitsel işleme açıkları gözlenmiştir. İşitme kaybı, konuşmanın işlenmesini bozabilir veya bireylerin daha sonra hatırlamaları beklenen bilgileri kaydetmeyi kaçırmalarına neden olabilir. Bir çalışma; parkinson vakalarının, aynı yaştaki kontrollere kıyasla yaşlanmaya bağlı işitme değişikliklerinin daha şiddetli olduğunu bulmuştur. Duyusal-motor işlemedeki bozulma da tanımlanmıştır. Bu da kişinin kendi konuşmasını ayarlamak için işitsel geri bildirim kullanımını etkiler. Sonuç olarak, parkinsonlu bireyler konuşma çıktılarını uygun prozodi, perde ve ritim için ayarlamakta zorluk çekebilirler. Bu tür gerçek zamanlı uygulamalar etkili iletişimin ayrılmaz bir parçası olduğundan bu eksiklikler parkinsonlu bireylerin konuşmalarının daha az empatik görünmesine veya başkalarının öneminin azalmasına neden olabilir. Parkinsonda sentaks, Alzheimera ve Huntington'a göre daha çok korunduğu araştırmacılar tarafından yazılmıştır ama kanıtlar azdır. Bunlara ek olarak konuşmanın planlamasında, dil bileşenlerinde, eylem sözcüklerde ve içerik sözcüklerde bozukluklar görülebilmektedir. (5)
Parkinsonlu bireylerin yaklaşık %90'ında konuşma ve vokal fonksiyonu olumsuz etkilenmektedir. (3) Özellikle artikülasyon ve solunum fonksiyonlarının Parkinson hastalığından etkilenmesi sonucu konuşma kalitesinde belirgin azalmalar görülmektedir. Larenks sfinkterinin gevşemesi, maksimal fonasyon süresinin azalması, ses şiddetinin azalması konuşma hızının düşmesi sonucu, bazı hastalarda ileri derecede iletişim sorunu oluşmaktadır. Bu bireylerin sesleri boğuk ve monotondur. Anlaşılırlık oldukça azdır. Azaltılmış vokal nodül monotonluğu, kısık ve nefesli ses görülmesi de parkinsonlu bireylerin konuşma tablosunun özelliklerindendir.(4) Ayrıca Parkinsonlu bireylerde görülen ses şiddeti değişikliklerinin utangaçlık, hareketsizlik ve sosyal durumlardan çekinme ile ilişkili olabileceği de unutulmamalıdır. (1)
Parkinsonlu bireylerin konuşma problemleri konusunda herhangi bir uzmandan yardım istemeleri oldukça zordur çünkü bu bireyler seslerinin bariz özelliklerinden olan monotonluk ve kısıklık gibi durumların farkında değillerdir. Oysaki dil ve konuşma terapistlerinin etkin bir şekilde çalışarak Parkinsonlu hastaların takibini yapmaları oldukça elzemdir. Bu bireylerin konuşma terapileri sırasında çevredeki sesler inhibe edilmeli,hasta ile direkt göz teması halinde çalışılmalıdır. (1)
Parkinson ve konuşma problemlerinin değerlendirilmesi
Parkinsondaki iletişim semptomlarının tür ve şiddet açısından önemli ölçüde değiştiği göz önüne alındığında hem bireysel hem de nüfus düzeyinde verileri toplamak için klinik değerlendirme araçlarına ihtiyaç vardır. Semptomların iletişimin hızına ve karmaşıklığına, konuşmacıların sayısı ve kimliğine (tanıdık veya tanıdık olmayan) ve çevredeki ortama göre değişmesi muhtemeldir. İletişim semptomlarını değerlendirmeye yönelik olası yaklaşımlar arasında vaka ve bakıcı tarafından bildirilen ölçek ve anketler ile vakanın günlük yaşamında kullanılmak üzere tasarlanmış objektif nicel ölçümler yer alır. Buna ek olarak dil ve konuşma terapistlerinin teknolojik araçlar kullanarak değerlendirmeleri (praat vb.) ve gözlemleri değerlendirme bölümünü oluşturmaktadır. (5)
Parkinsonda klinik semptomların motor ve motor olmayan semptomlar olarak ikiye ayrıldığını söylemiştik.
Motor semptomlar başlangıçta asimetrik tutulum olarak karşımıza çıksalarda ilerleyen dönemlerde daha simetrik bir şekilde karşımıza çıkarlar. Motor semptomlar;
İstirahat tremoru
Bradikinezi/hipokinezi/akinezi,
Rijidite ve
Postural instabilite
olmak üzere dört ana başlık altında incelenmektedir. Diğer motor semptomlar; hipomimi, dizartri, disfaji, siyalore, hipofoni, başlangıç/hedef/engellerde duraksama ve donma şeklinde yürüyüş bozuklukları, azalmış kol salınımı, ayaklarını yere sürüyerek yürüme, festinasyon, yatakta dönmede güçlük, mikrografi, günlük yaşam aktivitelerinde güçlük, göz kırpma/göz hareketlerinde anormallik, glabellar refleks, blefarospazm, distoni, skolyoz, kamptokormia (torakolomber omurganın şiddetli anterior fleksiyonu), Pisa sendromu (gövde, baş ve boynun) olarak karşımıza çıkmaktadır. Parkinsonda motor olmayan semptomlarda çok belirleyici ve önemlidir. Özellikle olfaktör disfonksiyon(koku alma problemi), uyku problemleri, depresyon, anksiyete, kabızlık ve erektil disfonksiyon motor olmayan erken bulgulardandır. (2) Parkinsonda ses değerlendirmesi ise çeşitli bilgisayar ortamlarında objektif bir şekilde yapılabilirken, subjektif yanı algısal değerlendirmede de GRBAS kullanılabilir. (4) Bunların yanı sıra s/z oranı, maksimum fonasyon süresi gibi ölçütler ile vokal ses durumu ölçümleri yapılabilir.
Kaynaklar:
Fox, Cynthia, et al. "LSVT LOUD and LSVT BIG: behavioral treatment programs for speech and body movement in Parkinson disease." Parkinson’s disease 2012 (2012).
Eda GÜMÜŞ, “Hafif bilişsel bozukluk ve parkinson tanılı hastaların zihin kuramı, duygu ve yüz tanıma, empati ve aleksitimi düzeyleriyle yürütücü işlevler açısından sağlıklı kontrollerin karşılaştırılması” (2022)
Dr. Öğr. Üyesi Halil Aziz Velioğlu, Parkinson hastalarında telerehabilitasyon ile bilişsel rehabilitasyonun etkisi, 2022
Fatih, Ö. Ğ. Ü. T., et al. "PARKİNSON HASTALIĞINDAKİ SES DEĞİŞİMİNİN DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ." Ege Tıp Dergisi 39.1 (2000): 33-37.
Smith, Kara M.; Caplan, David N. (2018). Communication impairment in Parkinson’s disease: Impact of motor and cognitive symptoms on speech and language. Brain and Language, 185(), 38–46.
6- Akbayır, E., Şen, M., Ay, U., Şenyer, S., Tüzün, E., & Küçükali, C. İ. (2017). Parkinson hastalığının etyopatogenezi. Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Dergisi, 7(13), 1-23.
