Melodik Entonasyon Terapisi Kullanılan Bir Vaka Çalışması
Afazi nörojenik edinilmiş bir dil bozukluğudur. Beyindeki etkilenim yerine ve büyüklüğüne bağlı olarak bir ya da birden fazla bozukluk afaziye eşlik ederek ikincil olarak ortaya çıkabilir. Bu yazımızda afazi ve apraksinin beraber görüldüğü bir vaka yer almaktadır. Aynı zamanda şiddetli afazi ve apraksisi olan bireylerde etkililiği kanıtlanmış olan Melodik Entonasyon Terapisinin (MET) bu vaka üzerindeki etkisinden bahsedilecektir.
Milyonlarca insan afazi ve / veya apraksi ile sonuçlanan felçten kurtulma imkanı bulabilmektir. Bu iki konuşma bozukluğunun beraber ortaya çıkması durumunda bireyler sözlü ifadeden yoksun kalabilirler. Akıcı olmayan afaziye sahip bireylerin raporları incelendiğinde bir düzeye kadar şarkı söyleme yeteneklerinin korunduğu ancak konuşmaya geçildiğinde bu akıcılığın devam etmediği görülmüştür ( Dickey ve ark., 2010). Bu durumun kabul edilmesiyle beraber, Sparks ve Holland (1976) Ekspresif Afazi (akıcı olmayan afazi, Broca afazisi) teşhisi konan bireylere yardımcı olmak için ifade edici dil yeteneklerini geri kazanabilmeleri için ‘Melodik Entonasyon Terapisi’ yaklaşımı geliştirmiştir.
Bu yaklaşımın orijinal varsayımı konuşmayı tonlamaktı, beynin sağ hemisferindeki dil alanlarını harekete geçirilmesiyle telafi mekanizması oluşturmak amaçlandı. Sağ hemisferin rolü ile ilgili literatürün gözden geçirilmesiyle beraber konuşma ve dil işlemede Sparks ve ark. (1974; olarak alıntı yapan Sparks & Deck, 2008, içinde Hallowell & Chapey, 2008) çoğu insan için “sağ hemisferin" temelde işlev gördüğü sonucuna varıldı. Önerme dilinin hem kodlanması hem de yayılması için sol hemisfer sağ hemisfer ile ikili ilişki içindedir. Bununla birlikte, nihai süreç sol hemisferin temporal lobunda devam eder. MET (melodik entonasyon terapisi) kullanılarak sağ hemisfer aktivasyonu sağlanır ve bu dilsel yeniden düzenleme olasılığını artırabilir. (Sparks & Deck, 2008, ve Chapey, 2008).
VAKA SUNUMU
Bir MET yaklaşımı kullanarak, klinisyenler vakalara talimat verdi aynı anda ritim tutarak kelimeleri, cümleleri söylediler. Melodik cümleleri birlikte tonladılar veya klinisyenin yardımı olmadan tonladılar. MET'in temel amacı, şiddetli akıcı olmayan afaziye sahip bireylerde etkileyici bir dil üretimini geliştirme programı elde etmektir. Bu programın birincil vurgusu, spontan ifade edici dil ortaya çıkarmaktır, sözdizimi ve artikülasyon becerileri birincil öneme sahip değildir. Schlaug, Marchina ve Norton (2008) şiddetli akıcı olmayan afazisi olan iki kişide afazi başlangıcından 1 yıl sonra tonlamanın ve bir yere vurarak ritim tutmanın rollerini inceledi. Bir kişi MET, diğeri ise konuşma terapisi (tonlama veya dokunma olmadan tekrarlama terapisi) aldı. Bu araştırmacılar MET alan kişi için daha büyük bir gelişme olduğunu bildirdi ve sol elle ritim tutmayı önerdi (Sağ hemisferin çalışması için etkili ve artikülasyonla beraber önemli bir sensorimotor ağ olabilir.). MET ile ilişkili teknikler konuşma apraksisi olan kişilere de etkili bir müdahale olarak kullanılmıştır. Tekniğin kullanılmasıyla elde edilen sağ hemisfer yapılarının rolü manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarında doğrulanmıştır. [Özdemir, Norton ve Schlaug (2006) ve Jeffries, Fritz, ve Braun (2003)]. Afazi başlangıcı ile homolog sağ hemisferdeki konuşma merkezleri daha fazla olabilir, soldaki hasarlı konuşma merkezlerine yanıt olarak aktif hemisfer devreye girer. Genel olarak müzik ve özel olarak şarkı söylemek, paylaşılan beyin fonksiyonlarının yeniden eğitilmesini optimize edebilir (hafıza, dikkat, algı, motor kontrol ve dil). Bu, yeni becerilerin kazanılmasına öncülük edebilir. MET’in modifikasyonuyla beraber danışanlar kelime ve kelime öbeklerini söylemeye teşvik edilir. Buradaki asıl düşünce, olacak ifadeler varsa, kelimelerin melodilerle daha güçlü bir ilişkisi olmalı ve tonlanmış kalıplarla daha fazla eğitilmek yerine çeşitli melodilerle söylenir. Bu çalışmanın amacı, kronik afazisi ve konuşma apraksisi olan erkek danışanın başlangıçtan 10 yıl sonra şarkı söylemeyle bütünleşmiş bir MET yaklaşımının etkisini ölçmektir.
Yöntem
Dil Değerlendirme Formları
Boston Tanısal Afazi Değerlendirmesi (Kısa Form) Boston Tanısal Afazi Muayenesi (BDAE;Goodglass, Kaplan ve Barresi, 2000) kapsamlı bir testtir. Afazili bireylerin dil profillerini inceleyen ve sınıflandıran bir bataryadır. Test farklı alanların değerlendirmesini içeriyor- işitsel kavrayışı inceleyen kavramlar, sözel anlatımlar- konuşma, okuma, yazma ve konuşma.
Yetişkinler için Apraksi Bataryası, 2. Baskı Yetişkinler için Apraksi Bataryası, İkinci Baskı (Dabul, 2000) Ergenlerde ve yetişkinlerde konuşma apraksisi varlığını ve ciddiyetini inceler. Diadokokinetik oranlar, kelime uzunluğunu artırma, limb apraksi, ve oral apraksi gibi alt başlıkları içerir. ”Kelime Uzunluğunu Artırma" testi A ve B olmak üzere iki alt testten oluşur. Bu alt testlerin her biri artan uzunlukta üç kelime listesinden oluşur. Puanlama daha uzun kelimelerin olacağı varsayımına dayanır ve konuşma apraksisi olan bireylerde daha fazla artikülasyon hatası olur. Önem derecesini belirlemek için, üçüncü kelime listesinden doğru yanıtlar (en uzun kelimeler) ilk kelime listesindeki doğru sayıdan çıkarılır (en kısa kelimeler); kalan ne kadar küçükse, o kadar hafif etkilenim olur.
Katılımcı Özellikleri
C. P. 63 yaşında, üniversite eğitimi almış bir vakaydı. Hafif ila orta derecede akıcı olmayan afazi ile beraber şiddetli kelime bulma güçlüğü, ve konuşma apraksisi mevcuttu. Sol serebrovasküler olaydan 10 yıl sonra ve nörolojik olarak stabil durumdayken terapiye alındı . Terapi geçmişinde geleneksel konuşma-dil terapisi mevcuttu. Önceki afazi terapisinde ele alınan alanlar işitsel algısal, kelime bulma ve sözdizimsel becerilerdi.
Müdahale Programı
Terapi seansları mezun tarafından yönetildi bu görevlerde eğitilmiş klinisyenler, doğrudan süper- birincil araştırmacının vizyonu. Tüm oturumlar videolu kaydedildi. Katılımcı aşağıdakiler için haftada 2 kez 50dk bireysel terapi aldı ve 4 saatlik bir sosyalleşme programına katıldılar.
MET’ de kullanılan şarkı ve ritmik kalıplarla beraber çok basamaklı bir yaklaşım uygulanmıştır. Terapi seansları bir dizi dilsel olmayan ve ritmik görevden oluşuyordu ardından dilsel müzikal görevler gelmekteydi. Müdahale faaliyetlerinin sırası her dönem aşağıdakilerden oluşuyordu:
1. Klinisyen katılımcıyı üç aşamalı bir nefeste yönlendirir- egzersiz yapın (nefes alın, tutun ve nefes verin).
2. Klinisyen katılımcıyı sabit bir ritim tutarken bir ölçek söylemeye yönlendirdi.
3. Klinisyen, katılımcıyı sesli harfleri sürdürmeye yönlendirdi.
4. Klinisyen çeşitli ritmik kalıpları modelledi (dört ila yedi dokunuş); humming melodisi ve handover-hand tekniği kullanarak ritim tutması istenir.
5. Klinisyen MET çok adımlı yaklaşımını kullanarak cümleleri sunar ve ritim tutarak danışanın da yapmasını sağlar. Ardından beraber söylerler ve ritim tutarlar, klinisyen yavaş yavaş kendi sesinin şiddetini azaltır ve danışan cümleyi tek başına seslendirir. Doğru artikülasyonun sağlanması için hız yavaşlatılır bu da ünlülerin uzatılmasıyla mümkün olur.
6. C.P. ‘den tanıdık şarkılar söylemesi istendi.
7. Klinisyen şarkıdan konuşmaya geçişteki ilerlemeyi görebilmek adına katılımcıya sorular yöneltti.
8. Klinisyen katılımcıdan spor, yemek, evcil hayvanlar ve boş zamanlar hakkında bilgi istedi. Oturum başına belirlenmiş bir ifade hedefi yoktu. Spontan sözler sadece seanslar sırasında değil, seanslar arasında da meydana geldiler.
Dilsel olmayan / ritmik görevler arsında nefes egzersizleri, / a /fonasyonu, şarkı söyleme sırasında perde kaydırma, bununla beraber elle dokunarak üç ila yedi vuruşluk ritim içeriyordu. Her görev için 5 doğru üretim kriteri vardı. C.P.’nin kazandığı beceri ve görevler bi sonraki seans için ısınma görevi olarak verildi.
Oturumların şarkı söyleme kısmı aşırı öğrenilmiş ve kısa tanıdık melodiler söylemeyi içeriyordu. MET'den uyarlanmış beş adımı kullanan işlevsel ifadeler ( Helm-Estabrooks, 1983), aşağıdaki gibidir:
1. Humming egzersizi ve beraber ritim tutma,
2. Ritim tutarak ifadelerle şarkı oluşturmak,
3. Cümlelerin söylenmesi ve ritim tutmaya devam etmek,
4. Klinisyen ses şiddetini düşürürken danışanın tek başına ifadeyi söylemesi ve ritim tutması
5. Klinisyen tarafından istendiğinde katılımcı cümleyi tek başına söyler ve konuşur.
Şarkıları ve cümleleri söylerken parafazik veya artikülatör hatalar üretti sonrasında doğru kelimeye klinisyen tarafından model olundu ve katılımcı tarafından art arda beş doğru olana kadar tekrarlanarak uygun üretimler sağlandı. Daha sonra katılımcı kelimeyi cümle veya şarkı bağlamında üretti.
Klinisyenler ve katılımcı arasındaki etkileşimler sürekli olarak cana yakın ve bazen espriliydi. Görevler arasında konuşma teşvik edildi ve ek olarak yapılandırılmış faaliyetler sırasında kendiliğinden konuşma fırsatları sunuldu.
Terapi ilerledikçe ve C.P.'nin ifadelerdeki başarısı iyileşme gösterdi, klinisyen görevlerdeki yeteneğinin ne durumda olduğunu araştırmak sadece eğitimli ifadeleri değil, aynı zamanda bunların genişletilmiş versiyonlarını da üretmesini istedi. Örneğin:
Klinisyen: "Hazır olsaydın ne söylerdin yemek mi?”
Katılımcı: "Açım" (eğitimli)
Klinisyen: "Karınıza ne hakkında soru sorabilirsiniz akşam yemeği mi?”
Katılımcı: "Bu akşam yemekte ne var?" (eğitimli)
Klinisyen: "Ne yemek istersin?”
Katılımcı: "Patlıcan parm istiyorum" (eğitimsiz)
Veriler, yukarıda açıklanan müzikal ve dilsel görevlerin ustalığını not etmek için her oturum sırasında kaydedildi.
Her seansta kendiliğinden konuşma örneklerini kopyalandı ve C. P. tarafından üretildi ve klinisyen tarafından analiz edildi. Ortaya çıkan toplam ifade sayısı her dönem değişiyordu.
Buna ek olarak, bir çalışma süresince C. P. tarafından ifade edilen gramer biçimlerini belirlemek için tanımlayıcı dil analizi yapılmıştır.
Sonuçlar
C. P. istemli nefes alma, ölçekten bir ifade söyleme, perde kaymaları ve ünlü fonasyonunun yanı sıra art arda beş kez üç ila beş dokunuşlu ritimlerin taklit edilmesi gibi tüm vokal görevlerini hızla yerine getirdi ve sürdürdü. Bununla birlikte, altı ila yedi dokunuştan oluşan kalıpları taklit etmede tutarlı bir şekilde başarılı olamadı (art arda yapılan 5 denemede). 12 Haftalık aralıklarla derlenen dil örnekleri analiz edildi. Çalışma ilerledikçe, C.P.'nin spontan ifadeleri giderek arttı ve uzunluk ve karmaşıklık açısından geliştirildi. Analizlerde önemli bir artış olduğu ortaya çıktı. Üçüncü dönemdeki toplam ifade sayısı önceki 2 dönemle karşılaştırıldı, yaklaşık 100'den 247 ifadeye kadar bir artış saptandı. Bu artış konuşma üretimindeki artışa da yansıdı. 1. Yarıyılda kendiliğinden ifadeler öncelikle bildirimsel cümlelerle karakterize edildi ( ”örneğin, “Bunu anlamıyorum" ve / veya "İyiyim") ve aşırı öğrenilmiş sosyal ifadeler (örneğin, "Güle güle, güle güle,” “Günaydın” ve / veya “Evet, doğru”). 2. Yarıyılda cümle ve soru sayısı arttı ve aşırı öğrenilen sosyal ifadelerin sayısı azaldı. Üçüncü yarıyılda, sözlerin üstünlüğü, değişen uzunluk ve karmaşıklığa sahip bildirimsel cümlelerden oluşuyordu. Birçoğu aşağıdaki gibi basit bildirimsel cümlelerdi "İyiydi", "Dışarıda buluşacağız" ve "İzledik beyzbol." Boston Adlandırma Testi’nde kalıcı kelime bulma eksikliklerine rağmen, katılımcı daha birçok spontan ifade üretiyordu. Ek olarak, çalışmanın sonuna doğru, kısa konuşma değişimlerinde sohbeti sürdürmekte zorlanmadı. Örneğin, klinisyen C.P.'ye eyalet dışında ikamet eden oğlunun son ziyaretini sordu.
Klinisyen: "Oğlunuzla ziyaretiniz nasıldı?”
Katılımcı: "Yine geliyor.”
Klinisyen: "Ne zaman?”
Katılımcı: "Birkaç hafta içinde.”
Klinisyen: "Bu hafta sonu ne yaptın?”
Katılımcı: "Fazla değil, sıcaktı.”
Bazı çalışmalar, afazi rehabilitasyonu ve iyileşmesi ile ilgili olduğu için nöral plastisite kavramını desteklemektedir. Bu çalışmada doğrudan kanıtımız olmamasına rağmen danışanın eğitim almadığı becerilerdeki düzelmeler sinirsel değişimin bir tezahürü olabilir.
Bu çalışmanın sonunda, C.P. iyileştiğini gösterdi. 9 Ay boyunca C.P., Yetişkinler için Apraksi Bataryası ile yapılan ölçümlerde apraksi şiddetinde düşüş vardı. Şarkılar ve ifadeler özel olarak günlük yaşamından ve önemli olan olaylardan seçildi. C. P. motive oldu çünkü dilsel olmayan görevleri gerçekleştirmede önemli derecede başarı gösterdi. İfade hataları yaptığı durumlarda, sonunda düzeltene kadar bu kelimeleri uygulamak istedi.
Sonunda, C. P. net, uygun üretimler yapmaya başladı. C. P. terapi odasının içinde ve dışında çalışmanın sonunda çok daha fazlasını üretiyordu. Birçoğu sözdizimsel olan kendiliğinden ifadeler, zamirler, edatlar ve fiiller dahil olmak üzere üretimleri vardı. Bu durum akıcı olmayan afazi tanısı konan kişilerde mucize sayılacak niteliktedir.
MET ile birlikte şarkı söyleme görevleri, aşağıdakilere sahip bir alt grup için uzun vadeli sonuçların iyileştirilmesine neden olabilir:
Afazi başlangıcından uzun yıllar sonrası ve buna ikincil konuşma apraksisi olan bireylerde müzik geliştirmelerinin etkinliği üzerine araştırma devam edilmelidir.
Nörolojik iletişim bozukluğu olan bireylerin rehabilitasyonunda MET ve varyantları hayati bir öneme sahiptir.
KAYNAKÇA
Slavin,D. & Fabus, R.(2018). Melodik entonasyon terapisine çok modlu yaklaşım kullanan bir vaka çalışması. DOI: 10.1044/2018_AJSLP-17-0030
