İnme Sonrası Görülen Afazi Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar
Afazi, yaşam kalitesi üzerinde derin etkileri olan ve olumsuzlukları beraberinde getiren bir dil bozukluğudur. Çoğunlukla sol hemisfer felcinden kaynaklanan afazi, çeşitli beyin travmaları veya nörodejenaratif bozukluk türlerinin dil ağını etkilemesi sonucunda da ortaya çıkabilir. İncelediğimiz bu makalede son zamanlarda yapılan klinik çalışmalara odaklanarak inme sonrası afazinin gözden geçirilmesi hedeflenmiştir. Çoğu nörolog afazinin medikal ve anatomik tedavisi ile ilgilenmiş olsa da bu çalışmada afazinin davranışsal yönleri ele alınmıştır.
Son zamanlarda sunulan yayınlar, afazinin genel mekanizmalarını, süreç içinde beyin aktivasyonunda veya fonksiyonel ağ bağlantılarındaki değişikliklerle ortaya çıkan terapi mekanizmalarını gözden geçirmiştir. Bu nedenle ampirik etkilere; afazide iyileşmeye etki eden nöral mekanizmalarla daha az, davranışsal mekanizmalarla ise daha fazla vurgu yapılarak değinilmesi hedeflenmektedir.
İnme Sonrası Afazide Davranışsal Müdahaleler: Temel Bilgiler
Afazi dil müdahalesinde, açık ara farkla en yaygın yöntem davranışsal dil ve konuşma terapisidir. 1865 tarihinde Paul Broca'nın bir makalesinden deşifre edilen dil ve konuşma terapisi, günümüzde de hastalar için bakım standardı olmaya devam ediyor.
Dil ve konuşma terapisinde birçok yaklaşım olmakla birlikte iki ana yaklaşım vardır:
Bozulmaya Dayalı Yaklaşımlar
Bu yaklaşım yapılandırılmış müdahaleler aracılığı ile doğrudan dil bozukluğunu azaltmaya odaklanır. Fonolojik, semantik, sentaktik, pragmatik gibi dilin alt bileşenlerini yapılandırmayı hedefler. Bu yaklaşım, iletişimsel yetenekleri dolayısıyla hayat standartlarının artırılacağını varsayımlara kanıtlamaktadır.
2. Fonksiyonel İletişim Yaklaşımları
Bu yaklaşım iletişimsel yetenekleri daha doğrudan hedefler. Bu yaklaşıma göre nöral ağ açıklıklarını azaltmak için genellemeye odaklanmak zorunlu değildir. Aksine daha çok kişisel ilgilere ve yeteneklere odaklanır. Ek olarak fonksiyonel terapide, çevre düzenlemesinde olumsuz faktörleri elimine etmek ve onlara odaklanmak yerine olumlu faktörlerin geliştirilmesine odaklanılır.
Davranışsal Dil ve Konuşma Terapisinin Afazi Üzerindeki Etkililiği
Afazi terapileri ile ilgili literatür genellikle tek vaka veya küçük grup çalışmaları ile gölgelenmektedir. Belki de tarihsel süreç boyunca bu tarz güçsüz verilere odaklanmak afazi tedavi ve terapilerinin etkililiğinin uzun yıllar tartışılmasına neden olmuştur. Ayrıca belirteç olarak yalnızca dil ve konuşma ölçümlerine odaklanmak çoğu çalışmada anlamlı gelişmeler sağlanmasına engel olmuştur. Bununla birlikte farklı afazik paternlere sahip olan bireyler için en iyi neyin işe yaradığını gösteren hiçbir standart çalışma geliştirilmemiştir. Tüm bunlara rağmen son yıllarda afazide dil ve konuşma terapisinin etkililiği çok daha net bir şekilde ortaya çıkmıştır. Afazili bireyler için çok değerli olan bu bulgu, çok sayıda küçük meta-analiz çalışmasının analizi ile tespit edilmiştir. Ayrıca Breiteinstein ve arkadaşları tarafından yakın zamanda yapılan faz 3 kontrollü çalışmanın sonuçları 18 afazik hastada, afaziye bağlı konuşma üretimini geliştirmek ve desteklemek için dil ve konuşma terapisinin önemini kesin olarak vurgulamıştır..
İnme Sonrası Optimal Müdahale Zamanlaması: Kronik ve Akut Faz
Alandaki ilerlemeye rağmen optimal müdahalenin zamanlaması belirsizliğini koruyor. Hayvanlarla yapılan çoğu çalışma erken müdahalenin önemini sunsa da bu konuyla ilgili kesin bir bilgi yok. Çalışmaların çoğu kronik afazili bireyleri kaydetmiş olsa da afazide erken müdahalenin daha önemli olduğu düşünülüyor. Son beş yılda yayınlanan randomize kontrollü çalışmaları da bu görüşü desteklemektedir. Rotterdam Afazi Tedavisi Çalışması-3'te felce bağlı 152 hasta dört haftalık bozukluğa dayalı davranışsal dil ve konuşma terapisi (1 saat/ 1 gün) veya hiç tedavi almayacak şekilde randomize edildi. Aynı sonuca dayanarak Breiteinstein ve arkadaşları ANELT-A ile ölçülen 33 randomizasyondan sonra birincil sonuçlar ve bundan 6 ay sonra ölçülen ikincil sonuçlarda grup farklılığı saptanmadı. Godecke ve arkadaşları ise 246 hasta arasında yürütülen üç çalışma kolu arasında genel afazi şiddetindeki değişikliklerde fark olmadığını yazmıştır. Bu gruplardan ikisi; 28 gün boyunca 9.5 saat 32 gün boyunca ortalama 22.7 saatlik terapi alırken, diğer grup ise terapi alamamıştı. Terapi miktarı ile afazinin erken iyileşmesi arasında bir doz-yanıt ilişkisinin tam anlamıyla olmadığı bu çalışmalarda görülmektedir. Bu bağlamda erken afazi iyileşmesinin oldukça değişken olduğunu ve muhtemel rehabilite çalışmaları ile kontrol edilebilmesi zor olabilecek birkaç farklı faktörden etkilendiğini belirtmekte fayda var.
Davranışsal dil ve konuşma terapisinde danışanın yanıtı çok önemlidir fakat bazen yeterli olmayabilir. Breiteinstein ve arkadaşları erken afazi tedavisinde davranışsal dil ve konuşma terapisinin etkili olduğunu saptamışlardır. Bazı araştırmacıların 2019 yılında yaptığı bir araştırmada ise kronik afazili hastalarda daha fazla dil ve konuşma terapi seansının erken iyileşme hızında etkili olduğu saptanmıştır.
Afazinin Davranışsal Terapisinin Tahmin Edilen Sonuçları
Afazide dil ve konuşma terapisinin faydaları araştırmalarla kanıtlanmıştır. Buna rağmen hangi afazi vakalarında hangi terapinin en iyi sonuç vereceği hala gizemini korumaktadır. 1972’de, Darley: Yaş, eğitim, zeka, sosyal statü, sağlık, inme sonrası geçen zaman ve afazi tipi gibi faktörlerin afazi terapisinin başarılı olmasıyla ilişkili olduğunu ileri sürmüştür ancak çok az çalışma aslında bu faktörleri sonucun tahmin edicileri olarak dahil etmiştir. Ne yazık ki, kırk yıldan fazla bir süre sonra araştırmalar spesifik hasta faktörleri ve tedavi edilen afazinin iyileştirilmesi arasında güçlü bir ilişki kuramadığı için bu durum kayda değer bir şekilde geliştirilmemiştir. Birçok çalışma, vaka özelliklerini spontan iyileşme ile ilişkilendirmiştir ancak aynı faktörlerin, afazi tedavisi sonucunu tahmin edip etmeyeceği bilinmemektedir. Dolayısıyla, rutin olarak afazili danışanlarına terapi veren klinisyenler, terapilerini yönlendirmek ve sonucu tahmin etmek için sınırlı deneysel verilere sahiptir.
Tıpta biyobelirteç çalışmaları yaygın olmakla birlikte inmede vaka faktörleri ile afazinin yeniden iyileşme potansiyeli arasındaki ilişkiyi anlamaya odaklanan sınırlı sayıda araştırma bulunmaktadır. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalar ileri sürmüştür ki, daha geniş lezyon hacmi ve daha yüksek lökoarayoz şiddeti gibi görüntüleme göstergeleri daha kötü uzun vadeli sonuçlarla ilişkilidir. Lezyon hacminden bağımsız olarak posterior superior temporal gyrus veya arkuat fasikülüsdeki hasarın derecesi gibi başka faktörlerde mevcuttur ve bu kritik bölgelerde hasar olan hastalarda iyileşme ilaçlardan etkilenebilmektedir.
Genel lezyon hacmiyle ilgili bir faktör olan afazi şiddeti, dil ve konuşma terapisi sonucunun güvenilir bir tahmin edicisi olarak tanımlanan çok az değişkenden biridir ve genellikle daha şiddetli hastaların dil ve konuşma terapisine yanıt verme olasılığının daha düşük olması şeklinde kabul edilmektedir. Breitenstein ve diğerleri, Nouwens ve diğerleri, Godecke ve diğerleri tarafından yukarıdaki denemelerin her biri afazi şiddetinin, davranışsal dil ve konuşma terapisinden daha az faydalanan daha şiddetli hastalarda genel sonucun güçlü bir yordayıcısı olduğunu ortaya koymuştur. Bununla birlikte afazi şiddeti, şiddetli afazili farklı hastaların çok farklı dil bozukluğu profilleri ile ortaya çıkabileceği çok boyutlu bir yapıdır. Bununla birlikte diğer her şey eşit olduğunda, daha şiddetli dil bozukluğu olan hastaların spontan veya tedaviye bağlı iyileşme yaşama olasılığı muhtemelen daha düşüktür. Daha da önemlisi dil-konuşma terapistleri, afazinin şiddeti ile tedavi sonucu arasındaki bağlantının fazlasıyla farkında görünmektedir. 54 dil ve konuşma terapistinin katıldığı bir araştırmada inme sonrası afazinin şiddetinin ve doğasının, bir afazi prognozu oluşturmak için en önemli faktörler arasında olduğu belirlenmiştir. Bu afazinin şiddetine ve tedavi sonucuna aşağıda daha ayrıntılı bir şekilde döneceğiz.
Bu POLAR (Afazi'de Dil Rehabilitasyonunun Sonuçlarını Tahmin Etmek) isimli denemede, davranışsal dil ve konuşma terapisi ile ilgili bazı faktörler belirlenmiş ve bu terapinin tamamlanmasını takiben 1 hafta, 1 ay ve 6 ayda isimlendirme ve söylem üretiminde gelişmeler belirlenmiştir. Kronik afazisi olan katılımcıların yarısı rastgele seçilip ilk önce 3 haftalık fonolojik işlemleme odaklı davranışsal dil ve konuşma terapisine (haftada 5 saat) tabi tutulmuş, ardından iki davranışsal dil ve konuşma terapisi arasında 4 haftalık bir arayla semantik dil ve konuşma terapisine tabii tutulmuştur. Katılımcıların geri kalan yarısı, ikinci terapi aşamasında önce semantik dil ve konuşma terapisi ve ardından fonolojik dil ve konuşma terapisi alacak şekilde rastgele seçilmiştir. İlk 74 denemeyi tamamlayanlardan elde edilen verileri içeren ön analizler, Philadelphia Adlandırma Testinde (PNT) başlangıç ile ikinci terapi aşamasının tamamlanmasından sonraki 1 hafta arasındaki sonuçları karşılaştırırken doğru adlandırmada istatistiksel olarak anlamlı gelişmeler ortaya çıkarmıştır. Bu etki, tedavi tamamlandıktan 6 ay sonra korunmuştur. Ayrıca ikinci terapi aşamasının tamamlanmasından hemen sonra ve terapiden 6 ay sonra söylem üretiminde önemli gelişmeler ortaya çıkmıştır. Söylem üretimi, üç ayrı söylem görevi sırasında dakikada üretilen toplam kelimeler olarak nitelendirilmiş ve ölçülmüştür. POLAR’ın birincil amacına uygun olarak, tedaviden 6 ay sonra hangi temel faktörlerin tedavi sonucunu tahmin edeceğini anlamak için doğrusal karışık etkiler modellemesi uygulanmıştır. Doğru isimlendirmede ki değişiklik için iki tahmin edici ortaya çıkmıştır: Genel afazi şiddeti ve katılımcı yaşı. Genel olarak, yaşlı bireylerin ve daha şiddetli afazisi olanların POLAR çalışmasında terapiye bağlı iyileşmeler gösterme olasılığı daha düşüktür. Dil işleme, WAIS matriks testi ve POLAR'daki terapi sonucu ile minimum düzeyde yük yüklediği düşünülen bir bilişsel test üzerindeki bir ölçüm arasında, diğerlerinin bulduklarıyla tutarsız olan anlamlı bir ilişki ortaya çıkmamıştır. Örneğin: Dignam ve diğerleri, sözel çalışma belleği gibi bilişsel faktörleri isimlendirmede dil ve konuşma terapisi ile ilgili gelişmeleri tahmin edilebilirliğini ortaya koymuştur. Benzer bir şekilde Gilmore ve diğerleri tarafından yapılan bir çalışmada bilişsel faktörlerin afazide cümleyi anlama veya isimlendirmeyi hedefleyen dil ve konuşma terapisinin sonucunu tahmin ettiğini öne sürmüştür. Breitenstein ve diğerleri, Nouwens ve diğerleri ve Godecke ve diğerleri gibi, POLAR'dan alınan bu ön veriler, daha şiddetli afazili katılımcıların davranışsal dil ve konuşma terapisine yanıt verme olasılığının daha düşük olduğunu göstermektedir. Bu nokta, WAB-R afazi bölümü (WAB-R AQ) arasındaki ilişkiyi gösteren POLAR denemesinden elde edilen verileri ve başlangıçtan tedavi sonrası 1 haftaya kadar PNT'de doğru isimlendirmedeki gelişmeleri içeren Şekil 1'de gösterilmektedir. WAB-R AQ genel şiddetin bir ölçüsüdür ve buradaki terapi sonucu iki farklı yolla (1) doğru isimlendirmede ki ham değişiklik ve (2) doğru isimlendirmede ki değişikliğin başlangıçtaki iyileştirme odasına bölünmesiyle hesaplanmıştır. Bu veriler, daha hafif afazili hastanın isimlendirmede terapi ile ilgili olumlu iyileşmeyi garanti etmesede en şiddetli hastaların yanıt verme olasılığının önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermektedir. Bir yan not olarak, POLAR denemesinde genel lezyon boyutu tedaviden sonraki 6 ayda sonuçla ilişkili değildir.
Şekil 1:
Görseli Düzenleyin
Başka bir polar raporu, davranışsal dil ve konuşma terapisi tipinin farklı afazili bireyler için önemli olduğunu göstermiştir. Yine POLAR, fonolojik olarak odaklanmış davranışsal dil ve konuşma terapisi, afazide konuşma üretimi üzerindeki etkilerini semantik olarak odaklanmış terapi ile karşılaştırmayı amaçlayan çapraz bir modelleme içermektedir. Terapi sırasına bakılmaksızın anlamsal olarak odaklanmış davranışsal dil ve konuşma terapisini takiben, isimlendirmedeki ortalama gelişme, fonolojik olarak odaklanmış terapinin sonucundan çok daha üstündür. Anlamsal olarak odaklanmış davranışsal dil ve konuşma terapisi avantajına rağmen iki terapi türü arasında farklı terapi yanıtı kalıplarının ortaya çıktığını belirtmekte fayda vardır. Bazı katılımcılar dil ve konuşma terapisinin türüne bakılmaksızın her iki yaklaşıma da yanıt vermiştir, bazıları yalnızca bir yaklaşıma yanıt vermiştir ve birkaç kişi yanıt vermemiştir. Daha az akıcı konuşmaya sahip daha şiddetli bireylerin fonolojik terapiye daha fazla yanıt verdiği, daha hafif vakaların semantik terapiye anlamlı olarak daha iyi yanıt verdiği afazi şiddeti ile terapi tipi yanıt arasında çok önemli bir etkileşim vardır. Spesifik olarak, fonolojik olarak odaklanmış davranışsal dil ve konuşma terapisine verilen olumlu yanıt (isimlendirmede iyileşme), dilbilgisel ve fonolojik işleme ölçümlerinin yanı sıra genel afazi şiddeti ve isimlendirme bozukluğu ölçümleri dahil olmak üzere çeşitli dil puanlarıyla olumsuz bir şekilde ilişkilendirilmiştir. Buna karşılık, anlamsal olarak odaklanmış terapiye verilen yanıt, aynı dil becerileri ölçümleriyle pozitif olarak ilişkilendirilmiştir. Afazi tipi ile ilgili olarak, anomik veya iletim afazisi olan bireyler, fonolojik olarak odaklanan tedaviye göre semantiğe tercihli olarak daha iyi yanıt göstermiştir. Bununla birlikte hiçbir afazi tipi, semantik tedaviye kıyasla fonolojik olarak odaklanmış tedaviye önemli ölçüde daha iyi yanıt ile ilişkilendirilmemiştir.
POLAR'da lezyon konumunun sonucu tahmin edip etmediğini araştırmak için, tek değişkenli analizlerde PNT'deki (adlandırma testindeki) iyileşmeyi tahmin etmek için dille ilgili kortikal bölgelerdeki lezyon yükü kullanılmıştır. PNT'de doğru isimlendirmede başlangıçtan ikinci tedavi aşamasının tamamlanmasından 1 hafta sonrasına kadar genel değişiklik için, sol orta oksipital gyrusta ve posterior orta temporal gyrusta daha büyük orantılı hasar, tedaviye daha kötü yanıtı tahmin etmiştir (Şekil 3). Fonolojik tedaviye yanıt, dört ilgi alanına verilen hasarla bağımsız olarak tahmin edilmiştir; orta frontal gyrus, inferior frontal gyrus (IFG) pars opercularis, precentral gyrus ve supramarjinal gyrus. İlginç bir şekilde afazi şiddeti, bu dört bölgeye verilen hasar açıklandığında önemli bir tahmin edici olarak ortaya çıkmamıştır. Semantik odaklı tedaviye yanıtı tek bir lezyon konumu tahmin etmemiştir. POLAR'ın bu ön raporu, lezyon konumunun aslında sadece genel dil ve konuşma terapisi yanıtıyla değil, aynı zamanda davranışsal dil ve konuşma terapisi tipiyle de ilişkili olduğunu öne sürmektedir. Bu sonuçların afazinin klinik tedavisine rehberlik etmek için kullanılıp kullanılamayacağını söylemek için henüz çok erkendir ancak en azından ne tür lezyon patternlerinin kötü tedavi sonucu ile ilişkili olduğuna dair fikir vermektedirler. Şekil 3:
Görseli Düzenleyin
Dil ve konuşma alanının semantik ve fonolojik eğitimin karşılaştırılması dışında kesinlikle çeşitlendirilebileceği birçok başka yolu vardır. Örneğin, Conroy ve diğerleri daha hızlı isimlendirmeyi vurgulayan terapiyi, hızlandırılmış isimlendirilmenin vurgulanmadığı daha geleneksel bir yaklaşımla karşılaştırmıştır. Kısacası bu çalışma, eğitim sırasında daha hızlı hıza ve daha fazla doğruluğa; daha fazla odaklanmanın, eğitimli öğeler için isimlendirme doğruluğunu ve isimlendirme hızını iyileştirmenin yanı sıra bağlantılı konuşmaya genelleştirme için daha etkili olduğunu ortaya koymuştur. Basilakos ve arkadaşları ile birlikte, Kristinsson ve arkadaşlarının bulguları, dil ve konuşma terapisi tipini sınıflandırmak için temel faktörlerin kullanılabileceği kişiselleştirilmiş terapi sonucunun tahmin edicilerinin önemini vurgulamaktadır.
Geriye dönük bir analizde,genel afazi şiddeti, yaş ve afazi tedavisi başarısı arasındaki ilişkiyi anlamak için üç ayrı çalışmanın verileri incelenmiştir. Üç çalışma farklı türde afazi tedavisi ve farklı örneklem büyüklükleri (toplam n=179) içerse de her deneme için sonuç ölçütleri benzer olarak bulunmuştur ve doğru isimlendirme yeteneklerindeki değişikliklere odaklanmıştır. Her üç çalışmada da, WAB-R AQ olarak ölçülen genel afazi şiddeti, tedavi sonucunun güçlü bir tahmincisi olmuştur. Spesifik olarak, daha şiddetli afazili bireylerin davranışsal dil ve konuşma terapisine yanıt verme olasılığı daha düşüktür. Üç çalışmadan ikisinde yaş sonuçla da ilişkilidir, öyle ki daha yaşlı katılımcıların tedaviye yanıt verme olasılığı daha düşüktür. Daha büyük afazi şiddetinin genel olarak daha büyük lezyon boyutuyla ilişkili olduğu göz önüne alındığında daha şiddetli afazililerde iyileşme zorluğunun, kaybedilen işlevi üstlenebilecek daha az kalıntı korteks ile ilişkili olması mümkün görünmektedir. Bonilha ve diğerleri tarafından yapılan önceki araştırmalarla da tutarlı olarak, artık dil ağının daha fazla korunması, daha iyi terapi yanıtı ile ilgilidir. Daha genç yaş ve daha iyi terapi yanıtı arasındaki ilişki, dil ve konuşma terapisi ile ilişkili her türlü konuşma ve dil restorasyonunun fonksiyonel veya yapısal plastisite veya her ikisi ile ilgili olması gerektiği göz önüne alındığında kesinlikle şaşırtıcı değildir. Çok sayıda çalışmada gösterildiği gibi beyin plastisitesinin kapsamı yaşla birlikte istikrarlı bir şekilde azalmaktadır. Bu da yaşlı hastaların neden davranışsal dil ve konuşma terapisine yanıt verme olasılığının biraz daha düşük olduğunu açıklayabilmektedir. Bununla birlikte, yaşın sonuçla ilişkili olmasına rağmen, genel afazi şiddeti ile karşılaştırıldığında nispeten zayıf bir belirleyici olduğunu belirtmek zorunludur. Aslında yukarıda bahsedilen çalışmalarda 65 yaşından büyük birçok katılımcı, bir grup olarak daha genç meslektaşları daha fazla fayda sağlama eğiliminde olsa da tedaviye yanıt vermiştir.
Afazi terapisi için optimal dozaj, afaziyoloji alanında ortaya çıkan bir odak alanıdır. Bu konunun kapsamlı bir incelemesi, maksimum tedavi sonucu ile sonuçlanacak optimal bir dozaj önermek için yetersiz kanıt bulmuştur. Neredeyse her afazi vakasında daha fazla afazi tedavisinin daha iyi olduğu oldukça makul görünse de sonucun bir göstergesi olarak tedavi dozu henüz yeterince çalışılmamıştır. Bu konunun kapsamlı bir incelemesi için okuyuculara Harvey ve arkadaşları atfedilmiştir.
Bireysel Terapi vs. Grup Terapisi
En yaygın görülen dil ve konuşma terapisi; tipik olarak bir dil ve konuşma terapistinin tek bir hastaya terapi uygulamasıdır. Terapi uygulamasının bir başka şekli Birleşik Devletler'deki Gaziler İdaresi hastanelerinde II. Dünya Savaşı'ndan sonra başlayan bir gelenek olan grup terapisidir. Afazi için grup dil ve konuşma terapisinin etkinliği hakkında çok sınırlı veri mevcuttur ve sigorta ödemeleri gibi devletler/iş verenler bunu desteklememe eğilimindedir. Yöntemi ne olursa olsun, kronik afazili çoğu kişi, iyileşmeyi en üst düzeye çıkarmak için yeterli miktarda afazi tedavisi almaz. Bu bağlamda iki kanıt kaynağı özellikle önemlidir: Birincisi yukarıda tartışıldığı gibi afazi için terapinin faydasını destekleyen önemli kanıtlar, ikincisi ise bazı çalışmalardır. Yoğunluktan bağımsız olarak (zaman birimi başına miktar) daha fazla tedavinin daha iyi olduğunu göstermektedir. Ne yazık ki tipik afazi terapi seansı sayısına ilişkin son veriler eksiktir. 20 yıl önce yayınlanan bir araştırma, Amerika Birleşik Devletleri'nde afazili hastaların yaklaşık 15 seans terapi almayı bekleyebileceğini göstermiştir. Mevcut sağlık bakımı ortamında ortalama terapi seansı sayısının artması olası değildir. Neyse ki daha yoğun tedavi sağlayan afazi merkezlerinin ve afazi gruplarının sayısı artmaktadır (örn. referanslar). Yine de bu merkezler tarafından hizmet verilen bireylerin sayısı, Kuzey Amerika'daki kronik afazili kişilerin çok küçük bir bölümünü temsil etmektedir. Kronik afazili bireylerin yetersiz hizmet almasının birkaç nedeni vardır. Seans ücretlerinin devlet ya da bir kuruluş tarafından ödenmiyor olması kuşkusuz büyük bir engeldir. Bununla birlikte, terapiye gidiş gelişte zorluk ve özellikle kırsal alanlarda dil ve konuşma terapistlerinin sınırlı mevcudiyeti gibi diğer faktörler de rol oynayabilmektedir.
Yüz yüze terapi vs Telerehabilitasyon
Afazi terapisine erişimi iyileştirmenin bir yolu da telerehabilitasyondur. Uzaktan terapi aracılığıyla terapi sağlanması, dil ve konuşma terapistlerinin ulaşılabilirliğini büyük ölçüde arttırabilir ve maliyeti azaltabilir.
Klinisyen süpervizörlü terapi ve süpervizörsüz terapi (kompüterize terapi) için afazide telerehabilitasyon etkililiğini araştırmak için birkaç çalışma yapılmıştır. Yakın zamanda tamamlanan bir pilot çalışmada afazi için bakım standardının davranışsal dil ve konuşma terapisi telerehabilatasyonu ile desteklenmesinin tek başına bakım standardına göre birincil sonucu (adlandırma) geliştirmediğini göstermiştir. Bu kayda değer bir bilgidir ancak çalışmanın amacı telerehabilitasyonun kendi başına geleneksel yüz yüze davranışsal dil ve konuşma terapisinden aşağıda olup olmadığını göstermek değildir. Başka bir çalışmada kronik afazili bireylerin telerehabilitasyon ve yüzyüze terapilerinin etkileri karşılaştırılmış ancak iki terapi modeli arasında bir fark bulunamamıştır. Maalesef ki bu çalışma sadece 5 katılımcı içeriyordu bu yüzden verilerin yetersiz olduğu söylenmiştir. 44 katılımcıdan oluşan daha büyük bir çalışmada yüzyüze terapi ile telerehabilitasyonun hibrit versiyonu karşılaştırılmıştır. Klinisyen tarafından haftada en az dört kez komputerize terapi ile desteklenmiş telerehabilitasyon yoluyla, haftada bir defa terapi yapılmıştır. Bu çalışmada kronik afazi için hibrit telerehabilitasyonun, yüzyüze gerçekleştirilen terapiden aşağıda olmadığı bulunmuştur. Telerehabilitation Group Aphasia Intervention and Networking (TeleGAIN) yapmış olduğu başka bir çalışmada kronik afazili 19 katılımcıya 12 hafta boyunca telerehabilitasyon aracılığıyla grup terapisi yapmıştır. Yapılan terapilerde fonksiyonel terapi yaklaşımları ile birlikte afazili bireylerin konuşmaya katılımına odaklanılmıştır. Bu çalışma birçok noktayı değerlendirse de dikkate değer en önemli sonuç, katılımcıların terapiden sonra iletişimsel yaşam kalitelerinin başlangıca kıyasla gelişim göstermesidir. Elde edilen bu bilgi, kontrol grubu içeren ve elde edilen sonuç ölçütlerinin istatistiksel analizlerle çoklu karşılaştırmalar ile kontrol edildiği daha büyük bir çalışmada test edilebilecek umut vaad edici bir bulgudur. Telerehabilitasyonun, afazi rehabilitasyonunda genişletilmiş kullanılabilirliğine izin verecek ve yüz yüze gerçekleştirilen terapiden aşağıda olmadığını göstermek için daha büyük çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Son zamanlardaki Coronavirüs salgını sebebiyle, birçok klinisyen yüz yüze terapiden ziyade telerehabilitasyon yöntemini kullanmaya başlamıştır. Bu veriler bize, bu tarz hizmet modellerinin afazi için dil ve konuşma terapisine erişim olanaklarının artırabileceğini göstermektedir.
Komputerize Terapi
Komputerize terapi, afazi için hızla gelişen bir yaklaşımdır. Adlandırma yeteneklerinin ön ve son karşılaştırılmasının çalışıldığı 21 katılımcılı bir grup çalışmasında altı aylık yapılan DKT terapisi olumlu sonuçlar gösterdi. Başka çalışmalarda olduğu gibi, bu çalışma da afazi şiddeti ile uzun süreli sonuç arasında bir ilişki olduğunu gösterdi ve daha şiddetli hastalarda terapiden 4 ay sonra daha az gelişme sağlandı. Araştırmacılar, komputerize terapinin yardım gerekmeyen danışanlar ve kronik vakalar için terapiye uygun bir alternatif olabileceği sonucuna varmışlardır. Üç bölümlü şekilde yapılan daha büyük randomize kontrollü bir çalışmada, komputerize afazi terapisinin potansiyel faydası desteklenmektedir (Big CACTUS) Bu çalışmada, inme geçirdikten en az 4 ay sonra hastalar, kendi kendine uygulanan komputerize DKT ile desteklenen olağan bakım, sadece olağan bakım ve olağan bakıma ek olarak dikkat terapisi almak üzere randomize edilmiştir. Ek olarak komputerize DKT'yi alan grup, diğer iki gruba kıyasla adlandırmada daha fazla gelişme göstermiştir. Afazi terapisinde istenen sonuç gerçek yaşamdaki fonksiyonel iletişimin iyileşmesi olsa da, bu tür iyileştirmelerin ölçülmesi oldukça zordur. Yine de, elde edilen sonuçlar komputerize DKT'nin afazide adlandırma yeteneğini daha da geliştirebileceğine dair ikna edici kanıtlar sunmaktadır. Devamında, Latimer ve arkadaşları kendi kendine uygulanan komputerize dil ve konuşma terapisinin olağan bakıma eklenmesinin maliyete etkisinin olup olmadığını anlamak için Big CACTUS verilerini analiz etti. Ne yazık ki, Big CACTUS, komputerize dil ve konuşma terapisinin olağan bakıma eklenmesiyle ilişkili yaşam kalitesinde istatistiksel olarak anlamlı bir gelişim sağlamadığından, maliyet etkinliği analizi sonuçsuz kaldı. Bununla birlikte yapılan bu çalışma, paydaşların yalnızca belirli bir terapinin iletişim yeteneklerini geliştirmede etkili olup olmadığını değil, aynı zamanda maliyete etkisinin olup olmadığını da anlayabilmeleri için diğer çalışmaların aynı şeyi takip etmesi ve maliyet-etkililik analizleri oluşturması gereğini vurgulamaktadır.
Teorik Terapi
Dil ve konuşma terapisi yaklaşım bulvarında, hangi mekanizmayı ele aldıkları veya dilin hangi bileşenlerini geliştirmeyi amaçladıkları konusunda geniş bir yelpaze vardır. Örneğin, şimdiye kadar gözden geçirilen çalışmaların çoğu, hangi dil becerilerinin terapi tarafından hedeflendiğini vurgulamadan konuşma üretimine odaklanmaktadır. Aksine,Treatment of Underlying Forms (TUF), Broca afazisi olan hastalarda, hem ifade edici dil hem de alıcı dilde dilbilgisel süreci iyileştirmek için özellikle meta - dilbilgisel terapiyi vurgular. Kısacası, TUF başlangıçta fiillerin sözcüksel özelliklerine ve fiil argümanlarını haritalamaya odaklanır. Daha sonra, eğitim, tematik rollerin entegrasyonuna ve yeniden analizine vurgu yaparak karmaşık cümle yapılarına geçer. TUF'nin anahtarlarından biri, daha basit yapılara genellediği gösterilen daha karmaşık cümle yapıları konusunda eğitmesidir. TUF yeni bir terapi yaklaşımı olmasa da, yakın tarihli bir randomize çalışma, TUF'un agramatizmi olan afazik hastalar arasında cümle kurma becerisini iyileştirdiğine dair kanıt sağlar. TUF ilkelerine dayanarak, terapi, karmaşık cümle yapılarına (ek cümleler ile uzun cümleler) odaklanmıştır, bu da cümle yapılarının hem anlaşılması hem de üretilmesinde,terapi tamamlandığında ve sonrasındaki 3 aylık takip sürecinde ilgili cümle yapılarında iyileşmelerle sonuçlanmıştır. Yapılan birkaç çalışma ile birlikte Barbieri ve ark. agramatizmi olan afazili hastaların tedavisinde TUF'yi önceden belirlenmiş bir yaklaşım olarak önermektedir.
Son yirmi yılda, önemli araştırmalar, Kısıtlamaya Bağlı Afazi Terapisinin (CIAT) afazi üzerindeki etkilerine odaklandı.Bu davranışçı terapi yaklaşımı, motor rehabilitasyondan elde edilen hasar sonrası bir uzvun hareketinin kısıtlanması ve hastaların terapide etkilenen uzvu kullanmak için sınırlarını zorlamasının önemli motor iyileşmeye neden olduğunu gösteren kanıtlara dayanıyordu. Afazi için bu yaklaşımı dil ve konuşma terapisine uygulayarak, hastaların iletişim kurmak için jestler veya yazı gibi konuşma dışındaki yöntemleri kullanmaları engellenir. Bu yaklaşım, benzer yoğunluk seviyelerinde sağlanan geleneksel terapiden daha üstün olmamasına rağmen çeşitli denemelerde umut vaadetmiştir. CIAT'ın şimdiye kadar ki başarısının öncelikle sözel olmayan ifadelerin kısıtlanmasından ziyade bu çalışmalarda nispeten daha fazla terapi yoğunluğu ile ilişkili olması mümkündür.
Afaziye Yaşam Katılımı Yaklaşımları
Afaziye Yaşam Katılımı Yaklaşımları, yeni bir içerik olmamasına rağmen, yıllık konferanslar ve çalıştaylarla popülerliği artmıştır. Bu yaklaşım öncelikle iletişim yeteneklerini yeniden oluşturmaya odaklanan bozulmaya dayalı fonksiyonel afazi terapisinin aksine iletişim engelleri yerine kişinin güçlü yönlerine odaklanarak afazili kişilerin topluma yeniden kazandırılmasını vurgulamaktadır. Bu yaklaşım yaşam katılımını en üst düzeye çıkaran farklı teknikler ve yaklaşımlar için şemsiye bir terim olarak kabul edilebilir. Örneğin, afazili kişi ve iletişim ortakları tarafından bireyselleştirilmiş iletişim stratejilerinin belirlendiği ve uygulandığı bir terapi programı etkili olabilir. Bu alanda gerçekleşen önemli gelişme, afazi gruplarının ve afazi merkezlerinin artan sayısıdır. Afazi gruplarına ve merkezlerine katılım sadece psiko - sosyal fayda sağlamakla kalmaz, aynı zamanda iletişimi ve dil becerilerini de geliştirebilir. Bu yaklaşımın faydasına dair büyük çalışmalar olmamasına rağmen afazili kişilerin topluma yeniden kazandırılmasına odaklanan çabalar çok olumlu bir şekilde düşünülmelidir. Bu durum bizi, en şiddetli afaziye sahip kişilerin dil ve konuşma terapisine yanıt verme olasılığının düşük olduğu gerçeğine geri getiriyor. En şiddetli afazisi olan ve sonuç olarak terapiye yanıt verme olasılığı en düşük olan hastalara, danışmanlık da dahil olmak üzere yaşam katılımı yaklaşımlarına daha fazla odaklanarak ve konuşma terapisi, alternatif iletişim yöntemleri eğitimi hatta gerekli görüldüğü durumlarda alternatif veya artırıcı iletişim cihazları gibi yaklaşımlarla iletişimi güçlendirerek en iyi şekilde fayda sağlanabileceğini savunuyoruz.
Terapi için yönlendirilme olasılığı en yüksek olan hastaların en ağır hastalar olduğunu düşünüyoruz ve ne yazık ki bu bireylerin terapiye yanıt verme olasılığı orta veya hafif afazili bireylere kıyasla daha az. Bu kanıtlara dayanarak tüm afazili bireylerin konuşma terapisi hizmetlerinden yararlanması gerektiğine inandığımız için bu hizmetlerin; bireylerin bozulma profiline, iletişimsel ihtiyaçlarına ve iyileşme potansiyeline göre kişiselleştirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Global afazisi olanlar da dahil olmak üzere, en şiddetli afazisi olan hastalar nispeten daha fazla yaşam katılımı yaklaşımlarına odaklanacaktır. Daha az şiddetli afazisi olanlar, özellikle orta şiddette afazisi olanlar,bu yaklaşıma nispeten daha az odaklanırken bozulmaya dayalı fonksiyonel terapi yaklaşımları kullanan doğrudan terapiye daha fazla odaklanacaktır. En az şiddetli afaziye sahip hastalar, neredeyse tüm çabalarını doğrudan terapiye odaklayacaklardır. En önemlisi, faydayı en üst düzeye çıkarmak için rehabilitasyon türünün ve danışma düzeyinin farklı genel şiddet seviyeleri içinde daha fazla kişiselleştirilmesi gerekecektir. Aynı zamanda genel şiddet seviyelerinin, afazi testlerinde aynı şiddet aralığında puan alan hastalar arasında önemli ölçüde farklı dil bozukluğu modellerini, kişisel ihtiyaçları ve hedefleri maskeleyebileceği de unutulmamalıdır.
Farmasötik müdahaleler
Akut girişimler
Akut iskemik inmede primer iyileşme mekanizması çekirdek enfarktı çevreleyen penumbral dokuya kan akımının geri kazanılmasıdır. Çok sayıda büyük randomize kontrol çalışması, intravenöz tromboliz veya endovasküler tedavinin genel fayda sağladığını göstermiştir. Bu çalışmaların hiçbiri dil üzerindeki etkileri özel olarak değerlendirmemiş olsa da, vaka serisi çalışmaları bu tür müdahalelerin dil işlevlerinin iyileştirilmesine neden olduğunu göstermiştir.
Ayrıca küçük bir randomize çalışma, büyük damar tıkanıklığı veya darlığı nedeniyle sol hemisfer inmesinden sonra perfüzyonu iyileştirmek için kan akışının geçici olarak yükselmesinin dil iyileşmesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir.
Noninvaziv beyin stimülasyonu
Sinaptik plastisiteyi arttırmaya ve dili destekleyen ağların yeniden düzenlenmesine yönelik bir başka yaklaşım, invaziv olmayan beyin stimülasyonu yoluyla gerçekleştirilir. RCT'de (randomize kontrollü deney) değerlendirilen iki modalite, transkraniyal doğru akım stimülasyonu (tDCS) ve tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyondur (rTMS).
tDCS
TDCS'nin fonksiyon üzerindeki etkilerinin altında yatan mekanizmalar tam olarak açık değildir, ancak çalışmalar zayıf elektrik akımının kafa derisine uygulanmasının uyarılan alanın altındaki kortikal nöronların eşik altı polarizasyonuna neden olduğunu göstermiştir. Polarizasyon, bir aksiyon potansiyeli oluşturmak için çok zayıftır, ancak eşzamanlı davranışsal görev tarafından uyarılan ağı, uyarılabilirliklerini değiştirerek hazırlar. Bu şekilde, davranışsal bir görevle eşleştirilmiş tDCS, kısa ve uzun vadeli sinaptik plastisiteyi artırabilir.
Hayvanlarda ve insanlarda yapılan çalışmalar, tDCS etkilerinin beyin kaynaklı nörotrofik faktöre (BDNF) bağımlı mekanizmaya bağlı olduğuna dair kanıt sağlamıştır. Akımın nöronların polaritesi üzerindeki etkisi nispeten geniş bir şekilde dağılmış olsa da, fonksiyonel MRI çalışmaları, eşzamanlı görev tarafından etkinleştirilen tüm ağın, tDCS ağın herhangi bir bölümüne uygulandığında modüle edildiğini, ancak uyarılabilirliğin görevle ilgili ağa özgü olduğunu ortaya koymaktadır. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, izole olarak uygulanan tDCS (eşzamanlı dil görevi olmadan), afazili katılımcılarda dil işlevi üzerinde hiçbir etkiye sahip değildir.
tDCS'nin çift kör RCT'si, katılımcıların gerçek tDCS'den ayırt edemediği bir yapay kontrol kullanır.
İnsanlarda, inme sonrası afazi için anodal ve katodal tDCS'yi (veya her ikisini) değerlendirmek için 35'in üzerinde RCT gerçekleştirilmiştir . Elektrot yerleşiminin konumu, dil terapisi yöntemleri ve seans sayısı, RCT'ler arasında farklılık gösterir, ancak çoğu sol yarımküre dil alanları üzerinde anodal tDCS veya sağ yarımküre homologları üzerinde anodal veya katodal tDCS kullanmıştır.TDCS'nin çoğu denemesi kronik inmede gerçekleştirilmiştir ve yayınlanan çalışmaların çoğu, her iki grup da genellikle DKT ile bazı kazanımlar gösterse de tDCS grubunda veya bu denemelerin her birindeki duruma göre daha iyi dil sonuçları göstermiştir.
Örneğin, bir çalışma, dil terapisi ile bağlantılı olarak sol IFG (inferior frontal gyrus) üzerinde anodal tDCS'nin, resim tanımlamasında yapay kontrole kıyasla önemli ölçüde daha fazla iyileşme ile sonuçlandığını gösterdi Birkaç çalışma, motor kortekse verilen anodal tDCS'nin (yapay kontrole göre) adlandırma terapisi ile eşleştirilmiş olarak dil sonuçlarında daha büyük kazanımlar sağladığını bildirmiştir.
Adlandırma terapisini artırmak için tDCS'nin en büyük (n=74) RCT'si, her biri 15 seans için bir bilgisayar tarafından verilen sözcüksel anlamsal terapi ile eşleştirilmiş, tDCS ile eğitilmemiş öğelerin adlandırma doğruluğunda yapay kontrole karşı önemli ölçüde daha fazla gelişme gösterdiği bildirilmiş. DKT'yi artırmak için katodal tDCS çalışmaları sağ IFG veya sağ serebellumu hedef almıştır. Adlandırma terapisi ile sağ IFG'ye (inferior frontal gyrus) katodal tDCS alan bir grup hasta, sağ IFG'yi engellemenin dili kolaylaştırabileceği hipotezi ile tutarlı olarak, kontrol artı adlandırma terapisi alan gruba kıyasla adlandırmada daha hızlı yanıt süreleri gösterdi.
Birkaç çalışma, serebellumun dil ve öğrenmedeki rolüne ve sağ serebellum ile sol dil korteksi arasındaki hem engelleyici hem de uyarıcı bağlantılara dayalı olarak, dil terapisi ile sağ serebellum için katodal (veya anodal) tDCS kullanmıştır. Yazılı resim isimlendirmesine genelleme ancak sağ serebellar anodal tDCS'den sonra sağlandı.
Sağ serebellar tDCS'nin yapay kontrol ile karşılaştırıldığı randomize, çift kör çapraz denemeden elde edilen daha yeni veriler, çalışmacılar tarafından kronik inme sonrası afazisi olan 20 katılımcıda bilgisayar tarafından verilen sözlüksel - semantik terapi ile birleştirildiğinde, her iki durumda da tedavi edilen öğelerin adlandırılmasında önemli ölçüde iyileşme ancak tedavi edilmeyen öğelerde yalnızca tDCS durumu sırasında çalışmalar, 1 ila 2 mA tDCS'nin iyi tolere edildiğini ve inmeden hemen sonra güvenli olduğunu göstermiştir.
rTMS
rTMS'nin ayrıca nöronal aktiviteyi modüle ettiğine ve nöroplastisiteyi arttırdığına inanılmaktadır.
tDCS'den farklı olarak, rTMS (frekansa bağlı olarak) aksiyon potansiyellerine neden olabilir, bu nedenle davranışsal bir görevin yokluğunda ağ bağlantı gücünde değişikliklere neden olabilir. Yüksek frekanslı rTMS uyarıcı iken düşük frekanslı rTMS (genellikle 1 Hz) engelleyicidir.
Dili geliştirmek için yapılan denemelerde, düşük frekanslı rTMS, aktivasyonunu engellemek için genellikle karşıt sağ hemisfere uygulanır, bunun da perilezyonel sol hemisfer aktivasyonunu arttırdığı düşünülür. Benzer şekilde, yüksek frekanslı rTMS genellikle dil sırasında aktivasyonu artırmak için sol hemisfer perilezyonel alanlara uygulanır. Çoğu rTMS çalışması, stimülasyondan hemen sonra davranışsal dil müdahalesini içerir.
Subakut inmede, hem düşük frekanslı hem de yüksek frekanslı rTMS çalışmaları, dil iyileştirmede faydalar bildirmiştir. Yakın tarihli bir RCT, her biri 30 dakikalık DKT tarafından takip edilen 10 seans için sol IFG'ye yüksek frekanslı rTMS ve sağ IFG'ye (veya bilateral yapay) düşük frekanslı rTMS kullandı. rTMS grubu, kelime anlama adlandırma tekrarının doğruluğunda kontrol gruptan önemli ölçüde daha fazla gelişme gösterdi. Tedaviden hemen sonra ve 2 ay sonra rTMS ile dile özgü dilde önemli kazanımlar gözlendi . 12 hastada 10 seans boyunca sağ IFG'ye 30 dakika boyunca, ardından 45 dakika boyunca DKT uygulanan düşük frekanslı rTMS'nin pilot, kör değerlendirici RCT'sinde, rTMS grubu tedavi sonrası daha yüksek dil puanları gösterdi. Nesne adlandırma tepki süresi ve eylem adlandırma tepki süresi tedaviden hemen sonra ve 3 aya kadar sürmüş ve işlevsel iletişimde kazanımlar göstermiştir.
Kronik inme sonrası afazi çalışmalarında hem düşük hem de yüksek frekanslı rTMS'nin benzer etkileri bildirilmiştir.
Yakın tarihli bir çalışma, ilk olarak, dil sırasında hangi yarıkürenin daha fazla aktivasyon gösterdiğini belirlemek ve sağ IFG'ye en uygun rTMS frekansını belirlemek için fonksiyonel yakın kızılötesi spektroskopisini kullandı. Sol yarıkürede dil aktivasyonu daha fazla olan hastalar, karşıt sağ IFG'ye düşük frekanslı (inhibitör) rTMS aldı ve sağ hemisfer dil aktivasyonu daha fazla olanlar, sağ IFG'ye yüksek frekanslı (eksitatör) rTMS aldı. Sekiz hastanın tümü, rTMS'yi takiben 10 seans boyunca dil terapisi aldı. Sağ IFG'ye düşük ve yüksek frekanslı rTMS ile dil işlevlerinde eşit derecede anlamlı iyileşme gözlendi, ancak kontrol grubu veya durumu yoktu.
Afazi için yapılan çoğu rTMS çalışması dili içerirken,
rTMS'den hemen sonra, bir çalışma eşzamanlı ve terapi sonrası dil terapisini araştırdı. 1 Hz rTMS'den hemen sonra dil ve konuşma terapisini sağ IFG'ye, rTMS ile dil terapisinin senkronizasyonuna ve tek başına dil terapisine göre karşılaştırdılar. Eşzamanlı dil terapisi, sözlü açıklama, nesne adlandırma ve eylem adlandırmada, sonraki dil terapisi veya yapay artı dil terapisi , rTMS'den daha büyük gelişmelerle ilişkilendirildi.
Sonuçlar
İncelenen makalenin sonuçları yeni araştırmalar için fikir sunmakta ve çalışmaların bir özetini içermektedir. İnme sonrası ortaya çıkan afazide iyileşmenin temel dayanağı her zaman davranışsal dil ve konuşma terapisi olmuştur. Bu gelecekteki tedavi yaklaşımları içinde devam edecektir. Terapi süresini artırmak, afazi şiddetini ve belirli konuşma veya dil eksikliklerini ele almak için terapiyi bireyselleştirmek veya telerehab yoluyla terapiye erişimi arttırmak etkinliğini artırmak için son yenilikler olmuştur. Davranışsal dil ve konuşma terapisi, nöral plastisiteyi kolaylaştıran ilaçlar veya invaziv olmayan beyin stimülasyon yöntemleriyle de güçlendirilmiştir. Fonkisyonel görüntüleme çalışmaları, dili destekleyen sinir ağlarında iyileştirmelerle ilişkili değişiklikleri göstermektedir. Gelecekteki çalışmalar muhtemelen dil ve konuşma terapisindeki iyileşmeyi artırmak için farmasötik ve invaziv olmayan beyin stimülasyonu yaklaşımlarının kombinasyonunu araştırılacaktır. Müdahalelerin dil ağının yeniden düzenlenmesine nasıl yol açtığına dair bilgi için Şekil 6'ya bakabilirsiniz.
Şekil 6:
Görseli Düzenleyin
Şekil 6’da sağlıklı beyin ağları, inme sonrası beyin ağları ve medikal, non-invaziv beyin stimülasyonu ile afazi terapisi şematize edilmiştir.
Afazi rehabilitasyonunda gelecekteki araştırmalar için öncelik, hem dilde hem de yaşam kalitesinde kazanımlar açısından 'minimum klinik olarak anlamlı farklılıklar' oluşturmaktır. Bir diğer önemli amaç ise, spesifik bozukluğu olan hastalarda (sadece anomik vb.) en iyi hangi tedavinin işe yaradığına dair kanıt sağlamak ve tedavinin dozunu belirlemektir. Kronik afazinin özellikle düşük yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu, kanser gibi koşullardan bile daha kötü olduğu göz önüne alındığında, afazi rehabilitasyonu için en iyi uygulamaları oluşturmak adına kişisel olarak anlamlı sonuçları olan daha büyük denemeleri hedefleyen daha ilerici bir araştırma önerileri sunulmuştur.
Kaynak:
Kaynakça: Fridriksson, J., & Hillis, A. E. (2021). Current Approaches to The Treatment of Post-Stroke Aphasia. Journal of Stroke, 23(2), 183-201.
