Hiperkinetik Dizartri - Sesi Etkileyen Tremor ve Distoni
Hiperkinetik Dizartri: Sesi Etkileyen Tremor ve Distoni
Hiperkinetik dizartri, konuşma mekanizması içinde solunum, larengeal, orafarengeal veya velofarengeal-nazal alt sistemleri etkileyebilen ve konuşma üretimini değiştirebilen atipik istemsiz hareketlerle karakterizedir. Hiperkinetik dizartride artikülasyon bozuklukları yaygın olarak görülür. Bu probleme ek olarak sesin kalitesi, perdesi ve gürlüğünde değişiklikler olabilir. Hiperkinetik dizartrisi olan konuşmacıların yaklaşık %70'inde bu ses değişiklikleri tremor veya distoni olduğu araştırmacılar tarafından yazılmıştır.[1]
Bu makale özetinde, hiperkinetik dizartriye sahip bireylerin sesini etkileyen tremor veya distoni için davranışsal terapi ile sesin fonksiyonel, algısal, akustik, aerodinamik veya endoskopik özelliklerindeki iyileşme arasındaki ilişki araştırılmıştır. Bu ilişki hakkında bilgi sahibi olmak için makale çevirisine bir göz atalım.[1]
Dizartri, altta yatan bozulmuş nöral substrat ve işitsel-algısal özelliklere göre farklı şekilde teşhis edilen yedi ana tipte (yani flasid, spastik, ataksik, hipokinetik, hiperkinetik, tek taraflı üst motor nöron dizartrisi ve karma dizartri) bir motor konuşma bozukluğudur. Disfoni dizartri türlerinin ortak özelliğidir. Disfoni; solunum, larengeal, orafarengeal veya velofarengeal-nazal alt sistemler dahil olmak üzere konuşma mekanizmasındaki bozulmuş motor kontrolden kaynaklanabilir. Hiperkinetik dizartrisi olan konuşucular, çoğunlukla ses kalitesinde bir değişiklik; perde ve gürlükte aşırı çeşitlilik ile karakterize edilen disfoni ile kendini gösterir. [1]
Parkinson hastalığı (PH), işlevi değişken derecelerde etkileyebilen çok sayıda motor ve motor olmayan özellik ile karakterize ilerleyici bir nörolojik bozukluktur.[2]
Daha önce yapılan bir çalışmada; parkinson ve dizartri ile ilişkili, felç, travmatik beyin hasarı ve serebral palsi terapisinde, davranışsal terapinin; hem ses hem de konuşma terapisi, bireyin becerilerini iyileştirdiğini göstermiştir. Ancak, özel terapi kılavuzları geliştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır. [1]
Hipokinetik dizartri üzerine kapsamlı araştırmalar, davranışsal terapinin özellikle parkinson hastalığı olan konuşmacılar için sesi etkili bir şekilde iyileştirebileceğini gösterilmiştir. Hiperkinetik dizartriye bakıldığında, yani en yaygın tremor veya distoniye sahip konuşmacılarda davranışsal terapinin ses üzerindeki etkilerine ilişkin mevcut meta-analizler veya sistematik incelemelerin olmadığı ifade edilmiştir. Davranış üzerine güncel literatürün bir özeti olmadan sesi etkileyen tremor ve distoni terapisine klinik karar verme ve gelecekteki araştırma yönlerinin belirlenmesi zordur. Araştırmacılar bu sebepten dolayı amaçlarının, hiperkinetik dizartrisi olan konuşmacılarda sesi etkileyen tremor veya distoni için davranışsal terapi üzerine güncel literatürü gözden geçirmek, davranışsal terapinin bu bozukluklarda ses iyileştirme ile ilişkili olup olmadığını belirlemek ve davranışçı terapi yaklaşımlarını belirlemek olduğunu aktarmışlardır. [1]
Hiperkinetik dizartrisi olan konuşmacılar, çoğunlukla ses kalitesinde bir değişiklik olarak perde ve gürlükte aşırı çeşitlilik ile karakterize edilen disfoni ile ortaya çıkar. Bu özellikler, ritmik düzensiz ve hızlı veya yavaş olabilen atipik istemsiz hareketlerle ilişkilidir. Bazal ganglionlar veya serebellar kontrol devreleri, hiperkinetik dizartri, tremor, distoni, kore, diskinezi, miyoklonus ve tikler gibi çeşitli farklı motor semptomları kapsamasına rağmen, hiperkinetik dizartrili hastaların %70'i tremor veya distoni ile kendini gösterir. Sesi etkileyen tremor (genellikle "vokal tremor" ) 'titrek' ses olarak tanımlanan perde ve gürlüğün ritmik modülasyonunu içerir. Bu işitsel-algısal özellikler, solunum, larengeal, orofarengeal veya nazo-velofarengeal alt sistemleri veya bu konuşma alt sistemlerinin bir kombinasyonunu etkileyen tremor ile ilişkili olabilir. Benzer şekilde, distoni konuşma mekanizmasının herhangi bir alt sistemini etkileyebilir. Distoni solunum sistemini etkilediğinde, solunum-fonatoryal koordinasyon bozularak ses üretiminde aralıklı bozulmalara ve ses amplitüdünde dalgalanmalara neden olabilir. Larenksi etkileyen distoni genellikle “spazmodik disfoni” olarak adlandırılır. Gergin, eforlu bir ses kalitesine ve aralıklı glottal sese neden olur. Laringeal distonisi olan konuşmacıların yarısından fazlası aynı zamanda perde ve ses yüksekliği modülasyonu ile de ortaya çıkabilir. Orofasiyal distonide olduğu gibi, distoni orofarengeal veya velofarengeal-nazal alt sistemleri etkilediğinde, ses kalitesi, prozodi veya nazalite değişebilir. Tremorun mevcut tıbbi tedavisi genellikle etkilenen kas sistemine botulinum toksininin enjeksiyonunu, oral ilaçlar veya nörolojik cerrahi; ve fokal distoninin mevcut tıbbi tedavisi sıklıkla lokal botulinum toksin enjeksiyonlarını da içerir. Ağızdan alınan ilaçlar ve nörolojik cerrahi, uzuv kontrolünü iyileştirmek için faydalı olsa da, sesi sürekli olarak iyileştirmezler. Ayrıca bu tıbbi tedavilerden geçen bazı kişilerde yutma güçlüğü, baş dönmesi ve gastrointestinal sorunu, gibi yan etkiler görülmektedir. Çünkü tremor ve distonisi olan konuşmacılar bu tıbbi tedavilerden kısmen fayda görebilir veya bu tedavileri almak istemezler. Bu bireylerde sesi iyileştirmek ve iletişimi desteklemek için davranışsal terapiye ihtiyaç vardır. Bu nedenle; araştırmacılar, hiperkinetik dizartrili konuşmacılarda sesi etkileyen tremor veya distoni için davranışsal terapi ile ses sonucu ölçümlerindeki iyileşmesini araştırmıştır. Tremor ve distoni gibi karmaşık nörolojik ses bozukluklarının tedavisinde davranışçı terapi sıklıkla medikal tedavi ile kombine edildiğinden, davranışçı terapiyi tek başına ya da medikal tedavi ile birlikte uygulayan çalışmaların bulgularını gözden geçirilmiştir. [1]
İncelemenin kapsamı, PICO (katılımcılar, müdahaleler, karşılaştırmalar, sonuçlar; (araştırma sorusu) çerçevesi kullanılarak belirlenmiştir. PICO sorusu: Sesi etkileyen tremor veya distoni ile başvuran hiperkinetik dizartri hastalarında davranışsal terapi, katılımcıların tedavi öncesi başlangıç değerlendirmelerine veya kontrole kıyasla sesin fonksiyonel, algısal, akustik, aerodinamik veya endoskopik özelliklerini iyileştiriyor mu?[1]
Katılımcılar, yaş ve cinsiyet fark etmeksizin, sesi etkileyen tremor durumu, distoni veya distoni bulgusu olan, hiperkinetik dizartri teşhisi konulmuş bireylerden oluşmuştur. Amaç, tremor ve distoniyi birlikte ele alarak, birlikte görülen en yaygın iki hiperkinetik ses bozukluğu için tedavi yaklaşımları arasındaki ortak noktaların belirlenmesidir. Ses için her türlü davranışsal terapi, sesin sensorimotor kontrolünü ele alan doğrudan müdahaleler ve ses sağlığını geliştirmek, ses üretimini iyileştirmek için eğitim ve danışmanlık gibi dolaylı müdahaleler bu incelemeye dahil edilmiştir. Terapi öncesi ve sonrası karşılaştırmalar gruplar arasında yapılmıştır. Ayrıca gruplar da deney grubu ile karşılaştırılmıştır. Sonuç ölçütleri ise şunlardır; akustik analizler, aerodinamik değerlendirme, katılımcı, klinisyen veya diğer dinleyici işitsel algısal derecelendirmeler, yaşam kalitesi derecelendirmeleri, anlaşılabilirlik puanları, laringoskopi. [1]
Fonksiyonel sonuçlar; esansiyel tremoru olan iki konuşmacıda Voice Handikap Endeksin; fonksiyonel, fiziksel ve duygusal alt ölçeklerinde bir düşüş olduğunu bildirmiştir. Esansiyel tremoru olan bir kişide katılımcıların tremor şiddeti ve günlük yaşam aktivitelerine müdahale puanlarının önemli ölçüde azaldığını buldu. Ancak konuşma alt ölçeği puanında “çok az değişiklik” olduğunu bildirmiştir. Botulinum toksin enjeksiyonları ve ses terapisi alan laringeal distonisi olan bir grup konuşmacı için Sesle İlişkili Yaşam Kalitesi toplam puanlarının önemli ölçüde azaldığını bildirilmiştir.[1]
İşitsel-algısal sonuçlar; esansiyel tremoru olan bir kişi için tedavi öncesi kayıtlardan daha iyi olarak değerlendirildiğini bildirmiştir. Araştırmacılar, tedavi eden psikolog tarafından Meige sendromu (bir tür orofasiyal distoni) olan bir birey için bildirilen vokal tremorun ortalama algısal derecelendirmelerinde bir düşüş bulmuştur. Ayrıca laringeal distonisi olan bir bireyde dakikadaki hecelerde konuşma hızının arttığını ve dinleyici tercihinin arttığını ve ayrıca nefes darlığı, pürüzlülük, gerginlik ve şiddet derecelerinin azaldığını bildirilmiştir. Dil ve konuşma terapisi alan bireylerin en büyük iyileşmeyi öksürük, boğaz temizleme, gülme ve fısıldama ile fonatuar semptomlarda, esneme, iç çekme, çiğneme teknikleriyle konuşma becerilerinin iyileştiğini bildirilmiştir. Laringeal distoninin, konuşma üretimi sırasında fonasyonu etkileyen göreve özgü bir ses bozukluğu olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, boğaz temizleme veya gülme gibi konuşma dışı görevler sırasında fonasyonda iyileşme, potansiyel tedavi hedefleri değil potansiyel tanı görevleri olacaktır. Ayrıca, potansiyel tedavi hedefleri olarak hizmet edebilecek çoğu katılımcıda yüksek perde, alçak perde, yüksek ses ve nefes nefese ses üretimi ile fonatuar semptomlarda iyileşme olmuştur. Bu çalışmalarda istatistiksel analizler yapılmamıştır ama orofasiyal distonisi olan bir kişi için anlaşılabilirlik puanlarında önemli bir gelişme bulunduğu belirtilmiştir. Akustik sonuçlar, esansiyel tremoru olan her iki katılımcı için ortalama temel frekansta (fo) bir artışın yanı sıra shimmerde bir azalma ve duraklama sayısında, ortalama duraklama süresinde, duraklama süresinin üst aralığında, saniyedeki hece cinsinden konuşma hızında, daha düşük aralıkta, ortalama yoğunlukta ve yoğunluk aralığında bir artış ve azalma bildirmiştir. Esansiyel tremoru olan bir kişide konuşma sırasında ortalama temel frekans gözlenirken laringeal distonisi olan bir kişi için (f0) temel frekansın azaldığını ve şiddetin arttığı gözlemlenmiştir. Tremoru olan katılımcılar ve hem tremor hem de laringeal distonisi olan katılımcılar için, düşük perde üretimi sırasında amplitüd modülasyonunun büyüklüğünün rahat bir perdeye kıyasla önemli ölçüde daha düşük olduğu görülmüştür. Ses terapisi ve botulinum toksin enjeksiyonu alan laringeal distonisi olan katılımcıların, yalnızca botulinum toksin enjeksiyonu alan distonisi olan katılımcılardan anlamlı olarak daha yüksek ortalamaya sahip olduğunu bulmuşlardır. [1]
Aerodinamik sonuçlar; laringeal distonisi olan bir kişi için ortalama fonatoryal hava akımı, solunum hızı, konuşmayı sonlandıran akciğer hacmi, karbon dioksitin gaz kısmi basıncı, transkütanöz karbondioksit kısmi basıncı ve konuşma başlatma akciğer hacminde azalma olduğunu göstermiştir. Ses terapisi alan laringeal distonisi olan katılımcıların, ses terapisi almayanlara göre önemli ölçüde daha yüksek ortalama hava akımına sahip olduğu söylenmiştir. Endoskopik sonuçlar ise laringeal distonisi olan bir grup konuşmacıda, mukozal dalga ve glottik kapanmanın tedavi öncesi tedaviye göre tedavi sonrası iyileştirdiğini bulmuşlardır. Laringeal distonisi olan bir bireyde inspiratuar konuşmanın yalancı vokal kordların adduksiyonunu ve epiglot ile ariepiglottik kıvrımlara temasını içerdiğini bildirdi. [1]
En sık uygulanan tedavi bileşeni, tremor üzerine yapılan dört çalışmanın üçünde ve distoni üzerine yapılan sekiz çalışmanın üçünde araştırılan gevşeme eğitimiydi (esneme ve ön odaklı rezonans, rehberli arabuluculuk veya çiğneme ses eğitimini gevşeme teknikleri olarak tanımlarken, diğerleri kullanılan gevşeme teknikleri). Bu çalışmalardan sadece biri deneysel bir tasarım kullanmış ve tek davranışsal yaklaşım olarak gevşeme eğitimi uygulamıştır. Bu tek vakalı deney, katılımcıların titreme şiddeti ve günlük yaşam aktivitelerine müdahale puanlarında önemli bir azalma olduğu görülmüştür ancak konuşma alt ölçeğinin gelişmediği ve aynı anda oral ilaçlar verildiği bildirilmiştir. Davranışsal terapi, randomize çapraz bir çalışmada ve randomize olmayan kontrollü bir çalışmada botulinum toksin enjeksiyonları alan laringeal distonisi olan katılımcılarda fonksiyonel, akustik ve aerodinamik sonuçları iyileştirdiği görülmüştür. [1]
Halihazırda güçlü kanıtlar, laringeal botulinum toksin enjeksiyonları ile kombine edildiğinde, sesi etkileyen distonisi olan konuşmacılar için davranışsal terapinin seste iyileşme ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. Birkaç çalışma ise, çoğunluğu 1-2 katılımcıyı içeren ve aynı anda birkaç tedavi bileşeni uygulayan hiperkinetik dizartrili konuşmacılarda sesi etkileyen titreme için davranışsal terapiyi araştırmıştır. Bir prospektif grup çalışması, fonatuar modifikasyonların esansiyel tremoru olan konuşmacılarda sesi iyileştirebileceğini gösterse de, bu potansiyel davranışsal terapi hedeflerinin seanslar arasında etkili bir şekilde eğitilip eğitilemeyeceği veya fonksiyonel iletişime genellenip genellenemeyeceği belirsizdir. [1]
Araştırmacılar konuyla ilgili şu öneride bulunmuştur: Daha büyük ölçekli randomize klinik deneyler yapmadan, hiperkinetik dizartri için klinik kılavuzlar yayınlamadan önce; tremoru ve sesi etkileyen distonisi olan konuşmacılarda davranış terapisinin ses üzerindeki etkilerini değerlendirmek için tek vaka deneylerini kullanan daha fazla araştırma yapılmalıdır.[1]
Referanslar:
1-Lester-Smith, R. A., Miller, C. H., & Cherney, L. R. (2021). Behavioral Therapy for Tremor or Dystonia Affecting Voice in Speakers with Hyperkinetic Dysarthria: A Systematic Review. Journal of Voice.
2-Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Apr;79(4):368-76. doi: 10.1136/jnnp.2007.131045. PMID: 18344392.
