Dudak Damak Yarıkları
Bu yazımızda dudak damak yarıklarının özelliklerinden, sınıflandırmasından ve dudak damak yarıklı bireylerin sesletim özelliklerinden bahsedeceğiz.
Dudak damak yarığı gebeliğin 5 ile 12. haftaları arasında birleşmesi gereken dudak ve/veya damak yapılarının, birleşememesinden kaynaklı ortaya çıkmaktadır. Dudak damak yarığı doğumsal bozukluklar arasında en sık karşılaşılan 4. ve yüzde görülen en yaygın konjenital bozukluktur. Türkiye’de doğan yaklaşık her 1000 bebekten 1’i DDY ile dünyaya gelmektedir.
Dudak damak yarıklarının nedenlerine ve risk faktörlerine baktığımızda ise genetik ve çevresel faktörler olarak iki başlığa ayırabiliriz.
Genetik faktörler, doğrudan dudak damak yarığına sebep olan veya dudak damak yarığı riskini artıran genler ve bazı kromozom bozukluklarıdır. Çevresel faktörler ise; Geç ebeveyn olma, sigara ve alkol kullanımı, antiepileptikler ve kortikosteroidler gibi bazı ilaçlar, bazı virüsler ve hastalıklar, beslenme eksikliği olabilir ancak unutulmamalıdır ki DDY sayılan faktörlerin herhangi birinin olmasında direkt ortaya çıkmaz, sayılan faktörlerin birbiriye etkileşimi sonucu ortaya çıkabilir.[1]
Dudak Damak Yarıklarının Sınıflandırılması
Yarıklar, tip ve şiddet derecesine göre değişir fakat genel olarak normal embriyolojik sütür hatlarının yolunu izlerler. Evrensel olarak en çok kabul gören sistem Kernahan ve Stark tarafından önerilen sınıflandırma sistemidir. Kernahan ve Stark, yarıkların embriyolojik gelişime göre primer damak yarıkları ve sekonder damak yarıkları olmak üzere iki farklı kategoride sınıflandırılabileceğini belirtmişlerdir. İki sınıflandırmayı birbirinden ayıran nokta insiziv foramendir. Primer damak, insiziv foramenin anteriorundaki yapıları yani burun tabanı, dudak ve alveolusu içerir. Sekonder damak ise insiziv foramenin posteriorundaki yapıları yani alveolus hariç sert damağı, velumu ve uvulayı içerir. Yarıklar primer damağı, sekonder damağı veya her ikisini birden kapsar. Submuköz damak yarığı ise genellikle yumuşak damağın kaslarını ve nazal yüzeyi içerir. Submuköz damak yarığında oral yüzey mukozası ise sağlamdır. Submuköz damak yarığı, ağız içi inceleme ile tespit edilebilen açık (overt) submuköz damak yarığı ve sadece nazoendoskopik muayene ile tespit edilebilen gizli (okült) submuköz damak yarığı olarak ikiye ayrılır. [2]
Görsel: https://childrenswi.org/
Dudak Damak Yarığı Ameliyatları
Dudak onarımı genellikle 10 haftalıkken yapılır, bu onarımın amacı sadece estetiktir. Damak onarımı yaklaşık 9. ayda yapılır, bu onarımın amacı ise tamamen işlevseldir. Onarım, konuşma için uygun yapı ve fonksiyonu sağlamak ve beslenme amacıyla gerçekleştirilir. Velofarengeal bölge dışında dişlerin yerleşimini düzenlemek için de cerrahi yapılmaktadır. Bu cerrahi müdahalelerden biri alveolar kemik grefti operasyonudur. Bu operasyon ile kanin ve lateral insizör dişler için kemik desteği sağlanır.
Fistül, genellikle primer damak cerrahisi sonrası açılmadan kaynaklanan, ağız ve burun boşluğu arasındaki bir deliktir. Bir fistülün hem büyüklüğü hem de konumu, konuşmanın üretimini ve algılanmasını etkileyebilir. Fistüllerin kapatılmasında ise genellikle, bireyin kendi dokusu kullanılır. Yeterli lokal doku yoksa konkalardan, yanak yüzeyi mukozasından ve hatta dilden alınan dokularla fistül kapatılabilir. [2]
Dudak Damak Yarıklı Bireylerde Sesletim Özellikleri
DDY olan çocuklarda primer ve sekonder damak onarımının yapılması; telafi edici sesletim hatalarının varlığı; oral, farengeal ve nazal yapıların bütünlüğü, büyüklüğü ve ilişkileri (maloklüzyon, dental anomaliler, fistül varlığı, tonsillerin ve adenoidlerin durumu, nazal pasajların açıklığı, vb.) ve ayrıca genel velofarengeal anatomi ve fizyoloji konuşmayı etkileyebilir. [2]
DDY’li bireylerin konuşma üretim hatalarını rezonans ve sesletim bozuklukları olarak ele alabiliriz.
Rezonans bozukluğu, konuşma üretimi sırasında ses enerjisinin oral, nazal veya farengeal kavitelere anormal bir şekilde iletimi sonucunda ortaya çıkan bir bozukluktur. Rezonans bozuklukları hipernazalite, hiponazalite, Cul-de-Sac rezonans ve bu türlerin bir arada görüldüğü miks tip rezonansı içerir. Rezonans bozukluğunun sebepleri; velofarengeal mekanizmada görülen kapanma sorunları, damakta görülen bir açıklık veya fistül, kavitelerde beliren herhangi bir tıkanıklık olabilir.
Hipernazalite, konuşma üretimi sırasında algılanan aşırı nazal rezonans durumudur. Bu durum velofarengeal mekanizmanın görevini tam olarak yapamadığı ve kapanmanın gerçekleşmediği durumlarda ortaya çıkar. Hipernazalite ünlü üretimlerini, özellikle de yüksek ünlüleri ( /i/ gibi) etkiler.
Hipernazalitenin aksine velofarengeal bölgede veya nazal bölgede bir tıkanıklık varsa bu durum nazal seslerin üretimi sırasında hiponazaliteye neden olur. Hiponazalite durumunda buruna doğru giden hava miktarında azalma görülür. Bu durumda nazal sesler oral seslere dönüşür.
Cul-de-Sac rezonan, akustik enerjinin ses yolundaki bir kaviteden girdiği ancak kaviteden çıkarken engellendiği durumda ortaya çıkar. Bu yüzden ses bu ‘çıkmaz sokakta’ hapsolur ve bir miktar ses yumuşak dokularca emilir. Sonuç olarak konuşma düşük şiddette ve boğuk bir kaliteyle duyulur.
Miks rezonans hipernazalite, hiponazaliteye ve Cul-de-Sac rezonansın kombinasyonuyla oluşan bir rezonans türüdür. Hipernazalite ve hiponazalite aynı anda görülmez ancak konuşma esnasında farklı zamanlarda görülebilir. Söz gelimi, oral seslerde hipernazalite mevcutken nazal seslerde hiponazalite görülebilir.
Nazal Emisyon, konuşma sırasında velofarengeal disfonksiyon veya bir oronazal fistül bir miktar havanın nazal kaviteye sızmasına neden olabilir. Bu sızma işitilebilir bir nazal emisyona sebep olabilir ve konuşmayı etkileyebilir. Nazal emisyon esnasında hava akımının güçlü olduğu durumda sürtünmeli bir ses üretilir ve üretim için gerekli olan daralmanın olduğu yerde gürültülü bir titreşim meydana gelir.
Nazal Türbülans (Rustle, nazal türbülans velofarengeal açıklığın çok az olduğu durumda görülen ve horlamaya benzer seslerin ortaya çıkmasına neden olan bir durumdur. Nazal Türbülans sadece basınç gerektiren sesleri etkiler ve özellikle sürtünmeli seslerin üretimi sırasında fark edilirler.
DDY’li bireylerin yaptıkları sesletim hataları zorunlu ve telafi edici sesletim hataları olarak ikiye ayrılır.
Zorunlu sesletim hatalarında sesletim yeri normaldir, ancak anatomideki veya fizyolojideki bir anormallik, konuşmanın bozulmasına neden olur. Buna karşılık, telafi edici sesletim hataları, anormal yapıya veya anormal konuşma fizyolojisine cevap olarak ortaya çıkan hatalı sesletimlerdir. Zorunlu ve telafi edici sesletim hataları arasında bir ayrım yapılması önemlidir, çünkü telafi edici hatalar çocuğun kontrolü altındadır ve bu nedenle yapı düzeltildikten sonra dil ve konuşma terapisi ile düzeltilebilir. Zorunlu sesletim hataları ise tamamen anormal yapı veya fizyoloji sonucudur ve düzeltme için cerrahi müdahale gerektirir. Her iki hata tipinde de en çok yüksek basınçlı (obstruent) sesler etkilenmektedir. Durak (/p, b, t, d, k, g/), sürtünmeli (/s, z, ʃ, ʒ /) ve durak sürtünmeli (/tʃ, dʒ/) sesler yüksek basınç gerektirdiği için diğer sesbirimlere göre daha fazla bozulmaya uğramaktadır. Ayrıca alan yazında damak yarıklı bireylerin en çok sürtünmeli bir ses olan /s/ sesinde hatalı üretim yaptıkları belirtilmiştir. DDY’li bireylerin konuşmalarında patlamalı, sürtünmeli ve durak sürtünmeli sesler nazal ve kayıcı seslere göre daha çok etkilenmiştir. Çünkü bu sesler yüksek ağız içi basınç gerektiren seslerdir ve bu sesler velofarengeal yetmezlik/yetersizlik durumunda yeterli derecede basınç oluşmadığı için daha çok etkilenir. Bazı DDY’li bireylerde normal bireylerde rastlanmayan kimi konuşma üretimleri de görülmektedir. Bu üretimler glottal stoplar veya farengeal sürtünmeli seslerdir. Bu türden üretimlerin DDY’li çocukların konuşmalarının karakteristik özelliği olduğu belirtilebilir. Bunların yanı sıra işitilebilir nazal emisyon; diş, fistül ve oklüzyon problemleri veya işitme kaybı sorunlarının bazı artikülasyon hatalarına ve lispinge neden olduğu ifade edilebilir. Güçsüz ve nefesli ses kalitesinin DDY’li bireylerde görülen karakteristik bir özellik olduğunu da belirtebiliriz.[3]
DDY’li bireylerin tedavileri uzmanlarca ekip çalışması ve işbirliği içinde yürütülmektedir. Dil ve konuşma terapistleri de bu ekibin ayrılmaz bir parçasıdır. Dil ve konuşma terapistlerinin DDY ekibi içindeki görevi mevcut konuşma probleminin ne olduğu ve mevcut sorunun telafi edici hata mı yoksa zorunlu hata mı olduğunu belirleyip zorunlu hataların çözümü için ilgili meslek grubuyla işbirliği içinde çalışmak, telafi edici sesletim hatalarının da terapilerini gerçekleştirmektir.
Kaynaklar
1) Nemutlu, A. (2016). Dudak damak yarığı veya kraniyofasiyal sendromu olan çocukların sağlık öyküsü, oral-periferal özellikleri ve konuşma sorunlarının betimlenmesi (Doctoral dissertation, Anadolu University (Turkey)).
2) Birol, N. Y. (2019). Dudak damak yarığı olan çocukların anatomik ve fizyolojik sorunları ile konuşma problemleri arasındaki ilişkinin incelenmesi (Master's thesis, İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
3) Balo, E. (2016). Türkçe Konuşan Dudak Damak Yarığı Olan Çocukların Alveolar ve Post-Alveolar Sürtünmeli Seslerinin Akustik Olarak İncelenmesi (Doctoral dissertation, Anadolu University (Turkey)).
