DOWN SENDROMU VE OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞUNDA YÜRÜTÜCÜ İŞLEVLER,MOTOR BECERİLER VE DİL BECERİLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİ
Down sendromlu (DS) ve otizm spektrum bozukluğu (OSB) olan çocuklarda dil bozuklukları ön plandadır. Bu iki farklı nörogelişimsel bozukluğu olan çocuklar için hangi yeteneklerin dil becerilerinin temel belirleyicileri olduğunu ve dil bozukluklarının altında yatan temel mekanizmaları anlamak uygun müdahale geliştirebilmek için önemlidir. Bizler de bu yazımızda down sendromu ve otizm spektrum bozukluğunda yürütücü işlev becerileri, motor beceriler ve dil becerilerinin etkileşimini incelemek istedik.
Down Sendromu ve Otizm Spektrum’da Dil Becerileri
Dil, sosyal (pragmatik) ve sosyal olmayan (yapısal) dil becerilerini içerir. Pragmatik, dilin sosyal yönlerini ifade eder ve dilin anlamını aktarmaya yardımcı olan sosyal, duygusal ve iletişimsel becerileri içerir. Buna karşılık, yapısal veya sosyal olmayan dil; fonoloji, semantik, morfoloji ve sözdizimi bileşenlerini içerir. [1]
DS'li bireyler dilin tüm yönlerinde yaşından beklenenden düşük performans gösterirken, yapısal dil genellikle pragmatik dilden daha fazla bozulmaktadır. Dilin sosyal kullanımının, DS'de önemli bir zayıflık olan sözdizimsel becerilerdeki zayıflık da dahil olmak üzere yapısal dil becerilerini gerektirdiği göz önüne alındığında, DS'de nispeten daha güçlü pragmatik dil becerileri beklenmediktir. Bu nedenle, DS'de hangi alt düzey bilişsel becerilerin nispeten daha güçlü pragmatik yetenekleri öngördüğünü belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. [1]
OSB'de dil oldukça değişkendir. Spektrumdaki bazı çocuklar yaşamları boyunca sözlü dili kullanmazken, diğerleri normal sınırlar içinde kalan yapısal dil becerileri geliştirir. Artikülasyon yeteneklerinde ve sözdizimi becerilerinde göreceli güçlü yönler (veya daha düşük bozulma seviyeleri) gözlenir; aksine, dili anlama, anlamsal yetenekler ve morfolojide göreceli zayıflıklar gözlenir. Son olarak, OSB'de yapısal dil becerilerindeki değişkenliğe rağmen, pragmatik dil bozuklukları bozukluğun ayırt edici bir özelliğidir ve bu nedenle spektrumdaki bireylerde rutin olarak gözlenir. [1]
Birlikte ele alındığında, yapısal ve pragmatik dil yeteneklerinin örüntüsü nörogelişimsel bozukluğa göre farklılık gösterir. Pragmatik dilin, DS'de göreceli olarak güçlü taraf ve OSB'de ise göreceli olarak zayıf taraf olduğu söylenebilir. Bunun tersi, yapısal dil, OSB'de göreceli olarak güçlü taraf ve DS'de göreceli olarak zayıf taraftır. [1]
- DS ve OSB'de iki dil alanı ile yürütücü işlevin iki alanı arasındaki farklı ilişkileri paralel olarak yapılan grup analizleriyle araştırmayı amaçlayan çalışmanın bulguları şu şekildedir;
DS'de dil ve yürütücü işlevler arasındaki ilişki
Çalışmalar, DS'de yürütücü işlev ile yapısal dilin yönleri arasında bir ilişki olduğunu belgelemiştir. Pragmatik dil ile ilgili olarak, mevcut bulgu literatürde bulunanlarla tutarlıdır. Bu bulgu sezgisel olarak mantıklıdır, çünkü sosyal durumlarda başkalarıyla iletişim kurma yeteneği (yani pragmatik dili kullanma), konuşma kurallarını takip etme, konuları değiştirme ve sürdürme ve kişinin davranışını izleme ve düzenleme gibi yürütücü işlev becerilerinin yönlerinden yararlanır. Bu sonuçlar, DS'de günlük pragmatik dil için yürütücü işlev becerilerinin önemini vurgulamaktadır. [1]
OSB'de dil ve yürütücü işlevler arasındaki ilişki
OSB'nin sosyal alandaki eksikliklerine rağmen, yürütücü işlev, sosyal işleyişin ötesinde dilde önemli değişkenliğe katkıda bulunmuştur. Bu bulgular, yürütücü işlev becerilerinin pragmatik dilin kullanımında yaşanan zorluklara anlamlı bir şekilde katkıda bulunabileceğini (veya tam tersi) ve OSB'de pragmatik dilin gelişimini şekillendirebileceğini göstermektedir. [1]
DS ve OSB'de yürütücü işlevin iki alanı ile dilin iki alanı arasındaki ilişkiler
Araştırmacılar DS ve OSB'de yapısal ve pragmatik dil ile ilişkili oldukları için hem Davranış Düzenleme İndeksi hem de Bilişsel Düzenleme/Üstbiliş İndeksinin farklı rollerini incelemişlerdir. Davranış Düzenleme Endeksi, kişinin tepkilerini engelleme, bilişsel kümeler arasında geçiş yapma, duygusal düzenleme yapma ve kendi davranışlarını izleme yeteneğini ölçer. Üstbiliş Endeksi ise, çalışma belleğini, planlamayı, organize etmeyi ve sürdürmeyi içeren yürütücü işlevin yönlerini yakalar. [1]
Beklentilerin aksine, DS'de her iki yürütücü işlev alanı ile yapısal dil arasında ilişki bulunamamıştır. Pragmatik dil söz konusu olduğunda, Davranış Düzenleme Endeksi’nin (ancak Bilişsel Düzenleme endeksi değil) yordayıcı olduğu görülmüştür. [1]
OSB'de yürütücü işlev ve dil arasındaki ilişkileri araştıran analizler, Davranış Düzenleme Endeksi değil, Üstbiliş Endeksi ile yapısal dil arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur. Yapısal dil, anlama için bilgiyi çevrimiçi tutmayı (sözdizimi ve anlamsal beceriler) ve tutarlı bir anlatı (uyum) oluşturmak için konuşma çıktısını planlamayı/düzenlemeyi gerektiren becerileri kapsadığından, üstbilişsel yürütücü işlev yeteneklerini gerektirmesi şaşırtıcı değildir. Öte yandan, pragmatik dilin incelenmesi, dilin iki alanı arasında farklı bir ilişki olmadığını ortaya koymuştur. Hem Üstbiliş İndeksi hem de Davranış Düzenleme İndeksi, OSB'de pragmatik dil becerilerinde önemli ölçüde varyansa katkıda bulunmuştur. Yani her iki yürütücü işlev alanı da genel olarak pragmatik dilde yer almaktadır. Bu bulgular, pragmatik dil yeteneklerinin OSB'deki yapısal dilden daha fazla yürütücü işlev kaynağına dayanabileceğini göstermektedir. Bu durum OSB’de dilin pragmatik yönünün yapısal yöne kıyasla daha çok etkilenmiş olmasını açıklayabilir.[1]
Sonuç olarak;
Mevcut çalışmadan elde edilen bulgular, yürütücü işlevin OSB'li bireyler arasında DS'li bireylere göre yapısal dilde daha önemli bir rol oynayabileceğini göstermektedir. Araştırmacılar bu durumun çalışmaya katılan DS grubundaki bireylerin daha düşük entelektüel yeteneklere sahip olması ile ilişkili olabileceğini düşünmüşlerdir. Çünkü yapısal dil, daha düşük IQ'lu bireyler arasında yürütücü işlev yeteneklerine daha az ihtiyaç duyabilir. Bu yorum, OSB grubunda IQ < 102 olanlarda yürütücü işlev ile yapısal dil arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken, IQ ≥ 102 olanlarda anlamlı bir ilişki bulunması ile tutarlıdır. Araştırmacılar entelektüel yetenek seviyelerinin, yapısal dil ve yürütücü işlevlerin tanı grupları içinde ve arasında nasıl ilişkili olduğunu keşfetmek için heterojen entelektüel yetenek seviyelerine ve tanılara sahip bireylerle daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu belirtmektedir.[1]
Yürütücü işlev yetenekleri her iki grupta da pragmatik dil ile ilişkili olduğundan, mevcut çalışmanın bulguları, yürütücü işlev yeteneklerini hedefleyen müdahalelerin, nörogelişimsel bozukluklara sahip bireylerde pragmatik dil sonuçları üzerinde kademeli etkilere sahip olabileceğini göstermektedir.[1]
DS’li Bireylerde Motor Gelişim ve Bilişsel/Dil Gelişimi Arasındaki İlişki
DS'li çocukların, 2-4 aylıkken bile, çok küçük yaşlardan itibaren tipik olarak gelişmekte olan çocuklardan daha düşük motor performansa sahip olduğu gösterilmiştir. Ortalama olarak, tipik gelişmekte olan çocukların 7 aylıkken desteksiz oturdukları ve 12 aylıkken bağımsız olarak yürümeye başladıkları görülürken, DS'li çocuklar 15 aylıkken oturur ve 30 aylıkken yürürler. DS'li çocuklar ayrıca bilişsel gelişimde gecikme gösterirler. Çoğu durumda orta veya ileri derecede mental reterdasyon görülebilir. DS'li çocuklar yaşlandıkça IQ/DQ'nun (Gelişim Katsayısı) azaldığı tutarlı bir şekilde gösterilmiştir. Bu da bilişsel gelişimdeki hızın beklenenden daha yavaş olduğunu göstermektedir. Ayrıca, özellikle dil becerilerinde yaşanan zorluklar, DS'li çocuklar arasında yaygın olarak gözlenmiştir. Yapılan araştırmalarda DS'li çocukların ilk kelimelerini tipik çocuklardan çok daha geç ürettikleri bulunmuştur. [2]
Motor ve bilişsel/dil gelişimi arasındaki ilişkiler diğer popülasyonlarda incelenmiştir. Tipik gelişim gösteren çocuklar söz konusu olduğunda, sistematik bir incelemenin sonuçları, 4 -15 yaş arası çocuklar için genel motor beceriler ve bilişsel becerilerin birbirleriyle önemli ölçüde ilişkili olmadığını gösterirken, özellikle ergenlik öncesi çocuklar arasında ince motor becerilerin, bilateral vücut koordinasyonunun ve hareketlerin zamanlamasındaki performansın bilişsel becerilerle ilişkili olduğunu göstermiştir. Daha küçük tipik çocuklar için Iverson, belirli motor becerilerin/eylemlerin edinilmesinden hemen sonra bazı dil kilometre taşlarının karşılanmasının muhtemel olduğuna dikkat çekmiştir; örneğin, ritmik kol hareketi ortaya çıktıktan hemen sonra tekrarlı babıldamaların gözlemlenmesi muhtemeldir. Bu aynı zamanda tipik gelişim gösteren çocuklarda motor ve dil gelişimi arasındaki karşılıklı ilişkiye işaret etmektedir. Motor beceriler ve bilişsel işlevsellik arasındaki pozitif ilişkiler, otistik spektrum bozukluğu olan çocuklar, spina bifidalı çocuklar ve parkinson hastalığı olan bireyler gibi çeşitli spesifik popülasyonlar arasında da bulunmuştur. Bu bulgulara dayanarak, DS'li çocuklarda motor ve bilişsel/dil işleyişi arasında pozitif bir ilişki beklemek mantıklıdır.[2]
Bebeklerle yapılan deneylerde, emeklemekten yürümeye geçişte, bebeklerin çevresel keşif aralığının genişlediği bulunmuştur. Piaget'in önerdiği gibi, kişinin çevresini aktif kullanımının daha sonraki deneylerle desteklenen ileri bilgi edinimini kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Thelen, hareket etme yeteneğinin, çocukların çevrelerinden algılayabilecekleri bilgi miktarını artırdığını ve bunun da bilişsel gelişimlerini kolaylaştırdığını savunmuştur. Buna ek olarak, Bushnell ve Boudreau, belirli motor becerilerin kazanılmasının, uzamsal bilişin bir bileşeni olan dokunsal algılama ve derinlik algısı gibi diğer alanlardaki becerilerin geliştirilmesinden önce geldiğini savunmuştur. Dahası, yürüme başlangıcı ile bilişsel gelişim arasındaki ilişki prematüre çocuklar için ampirik olarak gösterilmiştir. Birlikte ele alındığında, bağımsız yürüme becerilerinin kazanılmasının DS'li çocukların bilişsel işlevlerini artıracağı beklenmektedir.[2]
- Yürüme becerilerinin kazanılmasının DS'li çocuklarda bilişsel/dil gelişimini olumlu yönde etkileyeceği hipotezinin test edildiği çalışmanın bulguları şu şekildedir;
Motor gelişimin 1 ila 3 yaş arasındaki tüm zaman noktalarında hem bilişsel hem de dil gelişimi ile önemli ölçüde ilişkili olduğu görülmüştür. Yukarıda belirtildiği gibi, yürüme başarısının, hareket aralığının genişlemesi nedeniyle çocukların çevrelerini daha geniş bir şekilde keşfetmelerini sağladığı ve bunun da çocukların maruz kaldıkları uyaranların miktarını ve çeşitliliğini artıracağı ve bilişsel ve sosyal gelişimi kolaylaştıracağı düşünülmektedir.[2]
Yürümek için gerekli olan çeşitli becerilerdeki gelişmenin bilişsel gelişimi ve dil gelişimini kolaylaştırması da mümkündür. Yetişkinler üzerinde yapılan çalışmalara göre , uygun yürüyüş sadece motor becerileri değil, aynı zamanda dikkat, yürütücü işlevler, çevreye dair muhakeme yapabilme ve bilişsel becerilerin temeli olarak kabul edilen içsel fiziksel ipuçları gibi diğer çeşitli yetenekleri de gerektirir. Aslında, nörolojik çalışmalara dayanarak, hareketin başlatılması ve kontrolü için önemli olduğu tespit edilen kaudat çekirdek ve prefrontal korteks gibi bazı beyin bölgelerinin de bilişsel işlevsellik için önemli olduğu görülmüştür. Bu, yürüme yeteneğinin kazanılmasının değil, yürüme becerisinde ustalaşmaya eşlik eden diğer birkaç becerinin geliştirilmesinin bilişsel/ dil gelişimini kolaylaştırabileceği olasılığını göstermektedir. [2]
KAYNAKÇA
- Udhnani M, Perez M, Clasen LS, Adeyemi E, Lee NR. Relations between Everyday Executive Functioning and Language in Youth with Down Syndrome and Youth with Autism Spectrum Disorder. Dev Neuropsychol. 2020 Mar-Apr;45(2):79-93. doi: 10.1080/87565641.2019.1706518. Epub 2020 Feb 16. PMID: 32063028; PMCID: PMC7549751.
- Yamauchi Y, Aoki S, Koike J, Hanzawa N, Hashimoto K. Motor and cognitive development of children with Down syndrome: The effect of acquisition of walking skills on their cognitive and language abilities. Brain Dev. 2019 Apr;41(4):320-326. doi: 10.1016/j.braindev.2018.11.008. Epub 2018 Nov 28. PMID: 30503574.
