Dizartri Nedir ?
DİZARTRİ
Konuşma, bireyin topluma katılması ve kendini ifade etmesi için kullanılan yöntemlerden biridir. Konuşma; respirasyon, fonasyon, rezonans, artikülasyon ve prosodiden oluşan beş temel bileşenin birbirleri ile uyumlu olarak çalışması sonucu meydana gelir (1).
Respirasyon sırasında akciğerler, vocal kordların titreşimini sağlayarak konuşma sesleri için gerekli olan ses oluşumunu sağlarlar. Konuşma seslerinin oluşması için gerekli olan en temel unsur, sestir. Yani fonasyondur. Konuşma sesinin oro-nazal kaviteden geçmesi ve vibrasyona uğraması rezonans olarak adlandırılır. Rezonans bireyin kendi ses kimliğini oluşturur. Seslerin konuşma sesine dönüştürülmesi için artikülasyon gereklidir. Artikülasyon, dudak, dil, diş yapılarının doğru konumlandırma ve hareketi sonucu fonemleri yani konuşma seslerini oluşturur. Prozodi ise sesin karakteristik şeklini belirler. Dilin ses özelliklerini (vurgu, ritim, tonlama ve hız) inceler. Bu bileşenler dilin anlaşılmasını ve etkileşimini zenginleştirir (1-2).
Bizler, konuşma sırasında birçok kasımızı aktif bir şekilde kullanırız. Bu kaslar yüzümüzdeki, dudaklardaki, dildeki ve boğazdaki kasların yanı sıra nefes alma kaslarını da içerir. Konuşma sırasında kullanılan kaslarda bir zayıflık varsa konuşmak için ekstra efor sarf ederiz ve zorlanırız. Dizartri, beyin hasarından kaynaklanan zayıf kaslarımız nedeniyle meydana gelir. Bir motor konuşma bozukluğudur. Hafif veya şiddetli olabilir.
Dizartri, altta yatan nöropatolojiye göre sınıflandırılabilen; solunum, laringeal fonksiyon, hava akımı yönü ve artikülasyon bozuklukları ile ilişkili; konuşmanın kalitesinde ve anlaşılırlığında zorluklarla sonuçlanan bir motor konuşma bozukluğudur.
Dizartri, diğer bir tanımıyla solunum, fonasyon, rezonans, artikülasyon ve prozodiyi yani konuşmanın tüm bileşenlerini etkileyen nöromüsküler kontroldeki bir bozukluktan kaynaklanan bir grup motor konuşma bozukluğunu ifade eder. Merkezi veya periferik sinir sistemindeki hasardan kaynaklanabilir ve bu durum konuşmanın yavaşlamasına, koordinasyon bozukluğuna, değişen kas tonusuna, ağız ve ses hareketlerinde sorunlara yol açar.
Dizartri, doğumdan önce veya doğum sırasında beyin hasarına bağlı ortaya çıkabilir. Örneğin serebral vasküler kaza, kafa travması veya ilerleyici nörolojik hastalık ile bağlantılı olarak yaşamın ilerleyen dönemlerinde edinilen gelişimsel bozukluklarla ilişkilendirilebilir. Dizartri apraksi ya da afazi ile birlikte ya da diğer dil ve konuşma bozuklukları ile birlikte görülebilir.
Sinir sisteminin zarar görmesi, konuşma seslerini oluşturan kaslarda hipotonisiteye neden olur ve konuşmamıza yardımcı olan kasları etkileyebilir.
Yüz kasları:
- M. Frontalis: Kaşları yukarı kaldırır.
- M. orbicularis oculi: Göz kapaklarını kapatır. Kornea refleksinde gözleri kapatan kastır.
- M. levator labii superioris: Üst dudağı yukarı kaldıran kas.
- M. zygomaticus majör ve minör: Ağız köşesini yukarı-dışa çekerler. Gülme hareketini yaptırırlar.
- M. Risorius: Tebessüm hareketi yaptırırır.
- M. depressor anguli oris: Ağız köşesini aşağı çeker.
- M. Mentalis: Alt dudağı yukarı çeker.
- M. depressor labii inferioris: Alt dudağı aşağı çeken kas.
- M. Buccinator: Emme ve üfleme hareketlerini yaptırır. Çiğnemeye yardım eder.
- M. levator anguli oris
- M. corrugator supercilii
- M. Platysma: Boyun derisini gerer.Ağız köşelerini ve alt dudağı aşağı çeker. Ağzın açılmasına yardım eder.
- M. Nasalis: Burun deliklerini açıp kapatır.
Ekstrinsik (Dil dışında bulunan) dil kasları
- M. genioglossus
- M. hyoglossus
- M. palataglossus
- M. styloglossus
- M. chondroglossus
İntrinsik (Dilin gövdesi içinde bulunan) dil kasları
- M. longitidinalis superior
- M. longitidinalis inferior
- M. transversus linguale
- M. transversus
Dizartride neler görülür?
- Mırıldanma şeklinde konuşma,
- Yavaş ve yumuşak konuşma
- Artikülatörlerde kısıtlı hareketlilik.
- Ses robotik veya dalgalı
- Nefes nefese konuşma ya da kısık sesle konuşma
- Burundan konuşuyormuş gibi konuşma.
- Bellek ile ilgili problemler
- Salivasyon problemleri
- Denge problemleri
- Yutma bozukluğu
- Akıcısızlık (Apraksiye göre daha az.)
Dizartri daha çok baziler sistem kaynaklı inmeler ile ilişkilidir. Apraksideki gibi arama ve düzeltme davranışı görülmez. Apraksi daha çok karotid sistem ile ilişkilidir.
Dizartri ile sonuçlanabilecek nörolojik hasar şunlardan kaynaklanabilir:
Konjenital: Serebral palsi, Chiari malformasyonu, konjenital suprabulber felç, siringomiyeli, siringobulbi.
Dejeneratif hastalıklar: Amyotrofik lateral skleroz (ALS), Parkinson hastalığı, ilerleyici supranükleer felç, serebellar dejenerasyon, kortikobazal dejenerasyon, çoklu sistem atrofisi, Friedreich ataksisi, Huntington hastalığı, olivopontoserebellar atrofi, spinoserebellar ataksi, ataksi.
Demiyelinizan ve inflamatuar hastalıklar: Multipl skleroz (MS), ensefalit, Guillain-Barré ve ilişkili otoimmün hastalıklar, menenjit, multifokal lökoensefalopati.
Bulaşıcı hastalıklar: edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromu (AIDS), Creutzfeldt-Jakob hastalığı, herpes zoster, bulaşıcı ensefalopati, merkezi sinir sistemi tüberkülozu, çocuk felci.
Neoplastik hastalıklar: Merkezi sinir sistemi tümörleri, serebral-serebellar veya beyin sapı tümörleri, paraneoplastik serebellar dejenerasyon.
Diğer nörolojik durumlar:Hidrosefali, Meige sendromu, miyoklonik epilepsi, nöroakantositoz, radyasyon nekrozu, sarkoidoz, nöbet bozukluğu, Tourette sendromu, Chorea Gravidarum.
Toksik/metabolik hastalıklar: Alkol, botulizm, karbon monoksit zehirlenmesi, santral pontin miyelinoliz, ağır metal veya kimyasal toksisite, hepatoserebral dejenerasyon, hipotiroidizm, hipoksik ensefalopati, lityum toksisitesi, Wilson hastalığı.
Travma: Travmatik beyin hasarı, kronik travmatik ensefalopati, boyun travması, beyin cerrahisi, ameliyat sonrası travma, kafatası kırığı .
Vasküler hastalıklar: İnme (hemorajik veya hemorajik olmayan), Moyamoya hastalığı, anoksik veya hipoksik ensefalopati, arteriyovenöz malformasyonlar.
Dizartri, birçok nörolojik durumun sık görülen bir semptomudur ve genellikle ilerleyici nörolojik hastalık ile ilişkilidir. İletişim, kişiliğin ve sosyal ilişkilerin ifadesi ile ayrılmaz bir şekilde ilişkili olduğundan, hasta ve aileleri üzerinde derin bir etkisi vardır. Dizartride sorunların kaynakları vasküler, travmatik, metabolik ve neoplastik vb. nedenlerdir. Üst motor ve alt motor nöron, serebellum ve bazal ganglionlar etkilenir.
Dizartri etiyolojisinde bulunan hastalıklara;
• Cerebral Palsy(CP)
• Multiple Skleroz (MS)
• Parkinson
• Myastenia Gravis
• Menenjit
• Beyin Tümörleri
• Kurşun-CO zehirlenmeleri
• Beyin Hasarları
• Huntington’ s Hastalığı
• Wilson’ s Hastalığı
• Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) örnek verilebilir. ,
Sinir sistemlerindeki farklı lezyonlar farklı dizartri tiplerini de beraberinde getirir ve bu hastalıklar da dizartride; ilerleyici olmayan, dejeneratif ve kronik dizartri olarak 3 başlık altında incelenir. İlerleyici olmayan dizartri etiyolojisinde serebrovasküler nedenler, beyin travmaları hasarları-tümörleri, ve Cerebral Palsy vardır. Dejeneratif dizatride Parkinson, Multiple Skleroz (MS), Amiyotrofik lateral skleroz (ALS), Myastenia Gravis, Huntington’ s ve Wilson’s Hastalığı yer alır. Kronik dizartride ise patolojinn kaynağına göre medikal tedavisi olmayan ve düzeltilme şansı olmayan etiyolojiler vardır (1-3)
Dizartride tedavi planının belirlenebilmesi için lezyonun yeri büyük bir önem taşır. Eğer bireyin iki hemisferi de hasara uğramışsa dizartri şiddetli görülür ve dizartri kalıcı olabilir. Eğer beyin hasarı sağ hemisferde ise dizartri hafif ya da orta şiddetli etkilenir.
DİZATRİ TİPLERİ
1. Flaksid
2. Spastik
3. Ataksik
4. Hipokinetik
5. Hiperkinetik
6. Unilateral ÜMN (Üst Motor Nöron)
7. Mikst
• Flaksid dizartri, spinal sinirlerdeki alt motor nöron hasar sonucu meydana gelir. Konuşmanın ayırt edici özelliklerinde sürekli nefeslilik, soluklu nefes, kas zayıflığına bağlı solunum güçlüğü vardır. Bu durum respirasyonu etkiler, fonasyon şiddeti azalır. Nazal emisyon ve hipernazalitenin görülmesi de rezonansı etkiler. Açık ve anlaşılamayan konuşma sesi üretimi olur. Zayıflayan laringeal kas aktivitesinden dolayı konuşmada monotonluk olur. Etiyolojilerine; fiziksel travma, myastenia gravis, beyin sapına yakın tümörler, Bulbar Palsy örnek gösterilebilir.
• Spastik dizartri, bilateral üst motor nöron hasar sonucu meydana gelir. Konuşmanın ayırt edici özelliklerinde perde düzeyi düşüktür, vurgu azdır, net olarak anlaşılamayan ünsüz üretimi gerçekleşir, ses tırmalayıcı, gergin ve serttir. Hipernazalite görülür. Etiyolojilerine; Multiple Skleroz (MS), Serebral dokuda enfeksiyon, Cerebral Palsy(CP), beyin sapı tümörleri, Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) örnek gösterilebilir.
• Ataksik dizartri, cerebellum ya da cerebelluma bağlı nöral hasar sonucu meydana gelir. Konuşmanın ayırt edici özeliklerinde sesletim düzensizdir, ünsüz sesler anlaşılmaz ve ünlü ses üretiminde bozulmalar meydana gelir, her heceye abartılı vurgu yapılır ve sonrasında da hecelenme sonrasında uzun duraklamalar meydana gelir. Etiyolojilerine; stroke, dejeneratif hastalıklar, Hg-CO zehirlenmeleri, travmatik beyin yaralanmaları, enfeksiyonlar ve tümörler örnek gösterilebilir.
• Hipokinetik dizartri, basal ganglion hasarı sonucu meydana gelir. Konuşmanın ayırt edici özelliklerinde monoton sesleme, fonem tekrarı, çatlak ses, çarpık uzatılmış ünlü sesler, palilali görülür. Etiyolojilerine; Parkinson, Stroke ve ağır metal zehirlenmeleri örnek gösterilebilir.
• Hiperkinetik dizartri, basal ganglion hasarı sonucu oluşan hiperkinetik hareket bozukluklarının sonucu olarak meydana gelir. Konuşmanın ayırt edici özelliklerinde perde kırılmaları, hipernazalite, değişkenlik gösteren artikülasyon, uzun aralıkları olan kısa söz öbekleri, ses titremesi, aralıklı hipernazalite ve monotonluk görülür.
• Unilateral ÜMN (Üst Motor Nöron) dizartri, üst motor nöron sisteminin tek taraflı hasarı sonucu meydana gelir. Konuşmanın ayırt edici özelliklerinde artikülasyonda düzensizlik ve keskin olmama, gergin ve düşük şiddetli ses görülür.
• Mikst dizartri, motor sinir sistemindeki birden fazla hasar sonucu meydana gelir. Konuşmanın ayırt edici özellikleri motor sinir sisteminde çıkacak olan hasarlara göre
değişkenlik gösterir. Etiyolojilerinde; Kafa yaralanması, Stroke, Beyin tümörü, MS ALS ve enfeksiyonel hastalıklar örnek gösterilebilir. (1-3-4)
Dil ve Konuşma Terapisinde amaç ve hedefler dizartrinin tipine, doğasına, şiddetine, altta yatan nedene, akut veya ilerleyici olup olmadığına ve bireyin iletişim ihtiyaçlarına bağlı olacaktır. Hafif dizartrisi olan kişiler için tedavinin amacı konuşmanın kalitesini ve doğallığını iyileştirmek olabilirken, şiddetli dizartrisi olan kişiler için tedavinin amacı, muhtemelen alternatif iletişim yöntemleri yoluyla anlaşılırlığı ve iletişim yetkinliğini geliştirmek olabilir.
Dil ve konuşma terapisti, Frenchay Dizartri Değerlendirmesi (Enderby ve Palmer, 2007) gibi standart bir değerlendirmeyi kullanarak konuşma sorununun doğasını sıklıkla değerlendirecektir. Pik akış ve akustik analiz kullanılarak ek biyometrik bilgiler toplanabilir. Bundan elde edilen bilgiler, hastanın geçmişi, beklentileri ve çevresi bağlamında yerleştirilecektir.
Terapi teknikleri; solunum desteğini, fonasyonu ve rezonansı iyileştirmeye yönelik stratejileri içerir ve kas zayıflığının sınırlamalarını azaltmak; ağız ve vokal kas sisteminin hareket aralığını, tutarlılığını ve gücünü iyileştirmek için egzersizler içerir. Anlaşılabilirliği geliştirmeye yönelik yaklaşımlar, şunları içerebilir: Duraklatma, ilerleme hızı ve abartılı artikülasyon. Davranışsal ve çevresel değişikliklerle ilgili tavsiyeler, yüz ifadesi ve jest ekleyerek konuşmayı destekleyen tekniklerin yanı sıra konuşurken televizyonu kapatmak gibi rakip gürültüyü azaltmanın farkında olmayı içeren iletişimsel etkinliği artırabilir. Yumuşak damağı desteklemek ve uyarmak ve hipernasaliteyi azaltmak için ağız içi apareyler başarıyla kullanılmıştır. Biofeedback cihazları, yeni beceriler geliştirirken hastaya doğru geri bildirim sağlayarak yardımcı olabilir.
Kas tonusunun normalleştirilmesi ve/veya hareket hassasiyetinin ve koordinasyonunun gücünün arttırılması dizartri ile ilişkili bazı semptomların kontrol edilmesi için protetik yöntemlerdendir. Dil ve konuşma terapistleri, herhangi bir tıbbi veya cerrahi müdahalenin ilerlemesinin değerlendirilmesinde ve izlenmesinde tıp ve cerrahi meslektaşlarıyla birlikte çalışacaklardır.
- Lee Silverman Voice Technique: Parkinsonda dizartrisi olanların motor çıkışının genliğini yeniden ölçeklendirmek için tasarlanmış yoğun, yüksek çaba gerektiren bir konuşma tedavisi
- Dizartri Tedavi Programı, tüm konuşma süreçlerini aynı anda hedeflemek için tasarlanmıştır.
- Biofeedback
- Konuşma Tamamlama Stratejileri
- Sistem yaklaşımı
- Alternatif Destekleyici İletişim Sistemleri
Referanslar:
1. Maviş, İ., Topbaş,S., & Afazi-Apraksi-Dizartri, T. S. (2013). Dil ve Konuşma Terapisi Alıştırma Kitabı. Detay Yayıncılık, Ankara.
2. Tadıhan, E., & Kocaoğlu, S. (2021). Türkçe konuşan sağlıklı yetişkin bireylerde diadokokinetik hız normatif değerlerinin belirlenmesi ve dizartrik bireylerle karşılaştırılması (Master's thesis, Anadolu Üniversitesi-Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
3. Belgin, E. (2023). Sentral Orjinli Dizartri ve Paralitik Disfoni
4. Karaman, M. (2021). Yetişkin Dizartrik Hastalarında Konuşmanın Dilbilgisel ve Akustik Özelliklerinin Konuşma Anlaşılırlığına Etkisi (Yüksek Lisans Tezi). İstinye Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Dil ve Konuşma Terapisi Anabilim Dalı, İstanbul.
