Dil ve Konuşma Bozukluğu Olan Çocuklarda Duyu Bütünleme Terapisi
Dil ve konuşma bozukluğu olan çocukların terapisi normalde konuşma terapistleri tarafından gerçekleştirilir ancak çeşitli algısal-motor problemlerin de eşlik etmesi nedeniyle terapiye bir ergoterapist dahil edilebilir. Araştırmalar, duyu bütünleme yaklaşım kullanan ergoterapistlerin, dil ve konuşma gelişimi üzerinde doğrudan yararlı bir etkisi olabileceğini düşündürmektir. Vestibüler uyarımla, duyu büyünleştirici yaklaşım kullanmanın sonuçlarını izleyen araştırmacılar, dil ve konuşma bozukluğu üzerinde olumlu etkiler yarattığını gözlemlediler.
Dil ve konuşma bozukluğu olan çocukların çoğu diğer alanlarda nörolojik olgunlaşmamışlık veya işlev bozukluğu sergileme eğilimindedir. Bunun sonucunda, ergoterapist; bu çocukların yaşadığı çeşitli algısal-motor güçlüklerin değerlendirilmesini ve terapisini sağlayabilir. Pediatri alanında birlikte çalışan ergoterapist ve konuşma terapistleri birlikte çalışabilir ve elbette terapi programlarında örtüşen alanlar vardır. Sene ve Fisher, terapiye entegre bir yaklaşımın nasıl etkili olabileceğini açıklamışlar. Jaroma belirli bir terapi yaklaşımının, duyusal bütünleştirici terapinin ve konuşma terapisinin birlikte kullanılmasının, dispraktik bir çocuğun yaşına ve okula normal zamanda başlama olgunluğuna göre normal seviyeye ulaşmasına nasıl yardımcı olduğunu göstermiştir.
BEDEN HAREKETLERİ İLE DİL GELİŞİMİ ARASINDAKİ İLİŞKİ
Artikülasyon bozukluğu olan çocukların ortalama olarak motor yeterlilikte normal çocuklara göre daha fazla zorluk yaşadıkları görülmektedir. Dil ve konuşma güçlüğü yaşayanlar, özellikle de artikülasyon bozukluğu olan çocuklarla ilgili araştırmaların çoğu, onların genellikle fiziksel olarak beceri sorunları olduklarını göstermektedir. Ayres, motor aktiviteden kaynaklanan duyumların, konuşma seslerinin çıkarılmasıyla ilgili beyin alanlarını uyarmaya yardımcı olduğunu öne sürmüştür. Kaba motor fonksiyonunun dil gelişimi üzerinde neden bu kadar olumsuz bir etkiye sahip olabileceğine dair bir teori, denge ve koordinasyonu sürdürmek için merkezi sinir sisteminin daha yüksek seviyelerinin gerekli olmasıdır. Bu sebeple konuşma üretimi tüm vücudu kapsar. Konuşmanın öğrenilmesinde gerekli olan sensorimotor örüntüler bir bütün olarak algılanır. Bu temel hareket kalıpları, temel vücut duruşları üzerine inşa edilir ve vücut, yüz hareketleri ve artikülasyon kalıpları dahil olmak üzere bir dizi farklı, motor hareketin gelişmesine yol açar. Crickmay'a göre serebral palsili bir çocukta ses üretmenin en kolay ve en başarılı yolu; hareket ve titreşim kullanmaktır. Motor kalıplar, konuşmanın anlaşılmasındaki ilk ortaya çıkan olaylardır, bu nedenle propriyoseptif geri bildirim, akustik uyaran ile duyu algısı arasında aracılık etmelidir. Bobath yaklaşımı ve motor-kinestetik yöntem, kinestetik geribildirimin konuşma alışkanlıklarının oluşturulmasında güçlü bir faktör olduğu inancıyla, çocuğa hareket hissi vererek işitsel ve görsel uyarımı güçlendirmeye çalışır. Bir sesin veya kelimenin bu geri bildiriminin, konuşmada hızla baskın kontrol haline geldiği düşünülmektedir.
Konuşma ile İlişkili Subkortikal Mekanizmalar
Duyu bütünleme terapisi, sinir sisteminin subkortikal düzeyde entegrasyonuna vurgu yaparken, konuşmaya dahil olan serebral süreçlerin hem klasik hem de çağdaş teorileri, konuşmanın altında yatan motor programlamayı kortikal bir süreç olarak kabul eder.
Duyu bütünleme terapisi kortikal seviyedeki işleyişi iyileştirebilirse, dil gelişimi üzerinde doğrudan ve faydalı bir etkiye sahip olabilir. Klinik izlenimler ve kanıtlar, vestibüler sistem ile dil arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir.
Vestibüler Sistem ve Dil Gelişimi
Vestibüler sistem, hem işitsel işlemede hem de konuşma üretimindeki rolü diğer tüm sinir sistemlere göre daha fazladır. Vestibüler uyarımın dil gelişimini artırabilmesinin iki yolu vardır.
1- Vestibüler sistem ile serebral korteksteki dil merkezleri arasındaki doğrudan bağlantılar kurma ve
2 Retriküler aktivasyon sistemin limbik sistemi uyarmasını sağlayarak, dikkat ve motivasyonu artırmaktır.
Ayrıca vestibüler sistemin hemisferik uzmanlığın gelişimine katkıda bulunarak dil gelişiminde rol oynadığı öne sürülmüştür. Yetersiz tepki veren bir vestibüler sistemin etkilerinden biri, genellikle beynin ve vücudun her iki tarafının farklı işlevler için uzmanlaşmasına müdahale etmesidir. Bunun sonucunda, çocuk her iki yarıkürede de dil becerilerini geliştirmeye çalışabilir, ancak her iki yarıkürede de pek başarılı olamamaktadır. Vestibüler-bilateral bozukluğu olan çocuklarda becerilerin lateralizasyonunun olmaması, bu çocukların iki hemisfer arasında normal iletişimin olmadığı görülmüştür.
Duyusal-motor terapinin, dikotik dinleme (Dikotik (ikili) dinleme, seçici dikkati ve işitme(duyma) sistemi içinde beyin fonksiyonunun lateralizasyonunu araştırmak için yaygın olarak kullanılan psikolojik bir testtir. Dikotik (ikili) dinleme testi bilişsel psikoloji ve sinirbilim alanlarında kullanılır.) görevlerinde toplam hatırlamadaki gelişme ile gösterildiği gibi, dil işleme için hemisferik uzmanlaşmayı etkileyebileceği öne sürülmüştür. Dil ve konuşma gelişimi herhangi bir dereceye kadar vestibüler sistemin bütünlüğüne bağlıysa, konuşma ve dil bozukluğu olan çocuklar vestibüler işlevde bir miktar sapma göstermelidir. Vestibüler fonksiyon bir dizi farklı yolla değerlendirilebilir. Bunlar kısaca otolojik ve klinik kategorilere ayrılabilir. Otolojik değerlendirmeler, nistagmus tepkisini inceleyerek labirent işlevi hakkında bilgi sağlayan kalorik, döner ve doğrusal hızlanma testlerini içerir. Klinik testler, dinamik denge, yüzüstü uzanma duruşu, kas tonusu ve ayakta durma dengesinin değerlendirilmesini içerir.
DİL VE KONUŞMA BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA DUYU ENTEGRASYON TERAPİSİ
Konuşma ile ilgili motor planlama süreçleri, esasen tüm vücudun bir eyleminin planlanmasıyla ilgili olanlarla aynıdır. Bu nedenle, dispraktik çocuğun daha iyi duyusal bütünleştirici ve motor planlama kazanmasına yardımcı olan herhangi bir terapi, muhtemelen konuşma gelişimine de yardımcı olacaktır. Tüm beynin işleyişini etkilediği için hem işitsel girdi süreçleri hem de konuşmanın planlanması terapide desteklenir. Sonuç olarak, konsantrasyonu artırabilir ve hayal kırıklığını azaltabilir ve böylece daha etkili konuşma terapisi için temel sağlayabilir.
Duyusal bütünleştirme terapisinin dil gelişimine katkısı, önemli miktarda vestibüler uyaranlara bağlıdır. Çoğu klinik çalışma, vestibüler stimülasyonun küçük çocuklarda uyarılma düzeyi, görsel keşif davranışı, motor gelişim ve refleks entegrasyonu üzerinde olumlu etkileri olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca filogenetik kanıtlar, vestibüler sistem ile vücudun konuşma ve dil ile ilgili anatomik bölümleri arasında bir bağlantı olduğunu göstermektedir. Örneğin, işitsel alıcılar ilkel yerçekimi alıcılarından evrimleşmiş görünmektedir. Ayrıca, De Quiros, vestibüler sistem içinde, konuşma ve dilde gelişimsel gecikmeyi içeren bir işlev bozukluğu olan vestibüler arefleksi tespit etmiştir.
Ergoterapi sallanma, dönme, yuvarlanma, tırmanma, emekleme, binicilik, atlama ve diğer tüm vücut hareketleri için kullanılabilecek ekipmanlarla çok çeşitli duyum ve hareket fırsatları sağlayabilir. Çocuğun vestibüler sisteminin yeterli girdi almadığına dair kanıt varsa, her iki ucu ortak bir noktadan asılı olan bir hamakta veya büyük bir plastik fıçıda oturarak veya yatarak döndürülebilir veya kendi kendine dönebilir. Bu, kafa çeşitli pozisyonlardayken hızlı, döner hareketler sağlayabilir. Çocuk itilebilir veya elleri veya ayaklarıyla kendini itebilir. Böylece aldığı uyarım miktarı tamamen onun kontrolünde olur. Knickerbocker, saat yönünde dakikada 60 devirde (rpm) 30 saniyenin, ardından saat yönünün tersine yönde aynısının uygun olduğunu ve herhangi bir nistagmus uyarılmamışsa ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa bir veya iki kez tekrarlanabileceğini öne sürer. Asılı bir hamak daha az güvenlidir ve bu nedenle namlunun gerektirdiğinden daha fazla 'yerçekimi güvenliği' ve 'hareket toleransı' gerektirir.
Çocuğun daha aktif katılımını gerektiren bir scooter tahtası ile benzer vestibüler stimülasyon sağlanabilir. Bir scooter tahtası, serbestçe yuvarlanabilmesi ve herhangi bir yönde dönebilmesi için dört tekerlek üzerine monte edilmiş ahşap bir tahtadır. Baş, üst göğüs ve bacaklar asılıyken vücudun orta kısmını destekleyecek kadar büyük olmalıdır. Çocuklar normalde bir scooter üzerinde yüzüstü pozisyonda vücudunun her iki ucunu yukarıda tutarken yatarlar. Bu pozisyonu zahmetsizce koruma yeteneği, verimli vestibüler işleyişin bir testidir. Başı sarkmış ve ayakları sürüklenen çocuklar, tepkisiz vestibüle sahip olma eğilimindedir. Scooter-boarr'dan korkan çocukların aşırı reaktif vestibüler sistemleri olabilir. Bir çocuk vücudunu tahtaya koymakta güçlük çekiyorsa ve üzerine çıktıktan sonra kolayca düşüyorsa, dispraksik olabilir. Bu gibi durumda entegrasyona yardımcı olan motor tepkileri geliştirerek ve kendi kendine indüklenen vestibüler uyarımı kademeli olarak artırarak, beyninin vestibüler uyarıları entegre etme kapasitesini arttırmalıdır.
Ergoterapi, vestibüler sistemini uyarması gereken çocuğa fırsat sağlayabilir. Bazı çocuklar başlangıçta vestibüler sistemin stimülasyonunu tekrar tekrar ve ısrarla arasalar da, bu dürtünün yoğunluğu genellikle terapi sırasında yavaş yavaş azalmaya başlar. İhtiyacın kademeli olarak azalması, baş dönmesi hissi ve bir nistagmus yanıtının ortaya çıkması, daha iyi vestibüler bilateral entegrasyonun klinik bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Bununla birlikte, vestibüler girdi özellikle güçlü olmasına rağmen, düzensiz olabilir. Hızlı rotasyondan kaynaklanan vestibüler stimülasyon solunumu, cilt rengini ve kalp hızını etkileyen fizyolojik değişiklikler üretebilir. Sonuç olarak, özellikle pasif yapıda vestibüler stimülasyon alan herhangi bir çocuk, bu tip herhangi bir advers reaksiyon belirtileri açısından yakından izlenmelidir.
Sonuç
Duyu bütünleştirme terapisi, vestibüler sistemi hareket veya titreşimle uyararak, dil ve konuşma bozukluğu olan çocukların problemlerinin üstesinden gelebileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, artan motivasyon yoluyla gelişme sağlamak için çeşitli sosyal, çevresel ve fizyolojik faktörler bir araya gelebilir.
Kaynak: Kelly, G. (1987). Occupational therapy for speech and language disordered children: A sensory integrative approach. British Journal of Occupational Therapy, 50(4), 128-131.
