Apraksi
Bu yazımızda kısaca, konuşma apraksisi tanılama sürecinde yaşanan zorlukların sebeplerinden ve değerlendirmede göz önünde bulundurulması gereken bazı tanı kriterlerinden bahsetmek istedik.
Apraksi, beyinde özellikle posterior parietal korteks’in hasarı sonucu ortaya çıkan bir motor bozukluktur. Beyin hasarı sonucu etkilenen vücut kısmı veya spesifik beceriye bağlı olarak farklı apraksi tipleri ortaya çıkar. Bu apraksi tiplerinden biri olan konuşma apraksisi, kas yapısı zarar görmemesine rağmen konuşma üretimi için gereken sıralı hareketlerin motor planlaması ve programlamasındaki bozulma şeklinde tanımlanabilir.[1]
Konuşma apraksisini çocukluk çağı konuşma apraksisi ve edinilmiş konuşma apraksisi olmak üzere iki başlık altında inceleyebiliriz.
Çocukluk çağı konuşma apraksisi (ÇÇKA) nörolojik temelli bir konuşma sesi bozukluğudur. Bir kısmında nörojenik bozukluğun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bir kısmında da bir enfeksiyon, beyin kanaması veya travmatik beyin hasarı gibi nörolojik bir olay sonucunda ortaya çıkabilir.Bunların yanı sıra Down Sendromu gibi genetik sendromlarla veya Otizm Spektrum Bozukluğu gibi dil ve konuşma gelişimini etkileyen bozukluklarla birlikte de görülebilir. ÇÇKA’ya her 1000 çocuktan 1 ile 10’unda rastlanmaktadır. Herhangi bir fonolojik veya artikülasyon (sesletim) bozukluğu olan çocukların yaklaşık % 5'inin de ÇÇKA olduğu düşünülmektedir.[1]
Erkek çocuklarda, kız çocuklarına göre daha sık görülen, doğumdan itibaren gelişebilen ve nedeni henüz bilinmeyen bir konuşma apraksisi türüdür. Bu tür aprakside görülebilecek belirtiler:
✘Agulama ve babıldamanın eksikliği,
✘Gecikmiş ilk sözcükler, taklit becerilerinde sorunlar,
✘Üretilen sesler arasında uzun duraklar,
✘Aynı sözcüğün farklı üretimleri,
✘Sesleri bir araya getirmede zorluk, fonetik envanterinde fonemlerin az olması.
✘Yeme-beslenme sorunları Genetik yatkınlıkla ilişkili olabileceğini öne süren çalışmalar mevcuttur.
Edinilmiş konuşma apraksisi (EKA), konuşma üretimi için gerekli olan motor hareketlerin planlama ve programlamasından sorumlu beyin yapılarının ve sinir yollarının etkilendiği herhangi bir durumda ortaya çıkabilir. En çok inme,demans, travmatik beyin yaralanması, tümör veya nörodejeneratif hastalıklarda (kortikobazal dejenerasyon,progresif supranüklear palsi vb.) görülmektedir.[1]
Edinilmiş konuşma apraksisinin birincil nedeni sol hemisfer inmesidir. Konuşma apraksisi olan hastaların büyük çoğunluğu sol orta serebral arter enfarktüsü veya kanamasından muzdariptir. Travmatik beyin hasarı, arteryovenöz malformasyonun neden olduğu hematom veya beyin tümörü gibi diğer nedenler de konuşma apraksisine neden olabilir.
Edinilmiş konuşma apraksisi ile ilgili beyin alanları; Broca, suplementer alan, posterior parietal korteks ve serebellum.
Tanı Koymak Neden Zor?
Net tanısal kriterler ortaya koymanın ilk zorluğu, apraksi ile ilişkili birçok konuşma özelliğinin diğer konuşma bozukluklarında da ortaya çıkmasıdır. Hem ÇÇKA’nın hem de EKA’nın temel tanı özellikleri prozodide, konuşma hızında ve segmental doğrulukta bozulmalar içermesine rağmen, bu özelliklerin çoğu apraksi için benzersiz değildir, dizartri ve/veya fonolojik bozukluklarda da ortaya çıkabilir.Ünlü ses hataları da dahil olmak üzere yavaş hız, atipik prozodi ve ses bozulmaları, hem çocuk hem de yetişkin popülasyonlarda apraksi ve dizartrinin ortak özellikleridir.Yer değiştirme ve silme gibi fonolojik işlemler de dahil olmak üzere, segment hataları EKA ve ÇÇKA'ın temel özelliklerinden kabul edilir ancak yetişkinlerde afazi ile ilişkili fonemik parafazilere veya çocuklarda fonolojik bozukluk hatalarına çok benzer şekilde ortaya çıkabilir. Segmental hataların fonolojik ve apraksik kökenli olup olmadığının belirlenmesi, konuşma apraksisi ve dizartri arasında ayrım yapmaktan klinik olarak daha zor olarak kabul edilmiştir.[2]
EKA ve ÇÇKA için objektif tanı kriterleri geliştirmedeki bir diğer önemli zorluk, her iki bozuklukla ilişkili komorbiditelerin (Tıpta bir veya daha fazla bozukluk veya hastalığın temel hastalığa veya bozukluğa ek olarak aynı zamanda görülmesi durumudur.)yüksek sıklığıdır.Saf progresif nörodejeneratif vakalar dışında,EKA en sık sol hemisfer inmesini takiben eşlik eden afazik defisitlerle birlikte ortaya çıkar. Benzer şekilde, ÇÇKA sıklıkla dil bozukluğu ve ince motor bozukluklarla birlikte ortaya çıkar.[2] Bazen de konuşma apraksisine özellikle limb-kinetik apraksi ve oral apraksi olmak üzere diğer apraksi tipleri de eşlik edebilir.[1] Bu nedenle, eşlik eden bozuklukları olmayan EKA’lı veya ÇÇKA'lı bireyleri bulmak zordur ve bu durum apraksiye özgü tanı özelliklerini izole etmede zorlanmaya neden olur. Konuşma apraksisini teşhis etmede yaşanan bu zorluklar göz önüne alındığında, tanılamanın doğruluğunu ve güvenilirliğini artırmak için kullanılabilecek tanı belirteçlerinin belirlenmesi gerekir.[2]
Strand tanılama için 10 maddelik bir kontrol listesi önermiştir. Bu kontrol listesi şu anda en güvenilir tanı kaynaklarından biri olarak kabul edilmektedir.
Ünlü ses hataları,
Artikülatuar başlangıç ve geçiş konfigürasyonunda zorluk,
Eşit vurgu veya sözcüksel vurgu hataları,
Yer değiştirmeler,
Ötümlülük hataları,
Hece bölme,
Arama davranışı,
Schwa ekleme,
Düşük hız ve diadokokinezi,
Çok heceli kelimelerle artan zorluktur .
Konuşma Apraksisi Tanısı İçin İpuçları
Konuşma apraksisi, dizartriler ve fonolojik sorunlardan ayırt edilmelidir. Dizartriler, konuşma ile ilgili organların, konuşma hareketleri dışında da işlev bozukluğu göstermesi ile ayırt edilir.[2] Dizartri genellikle, apraksi veya fonolojik bozukluklarda rastlanılan artikülasyon problemlerine ek olarak solunum, fonasyon ve/veya rezonanstaki bozuklukları içerir.[3]
Fonolojik bozukluklar, doğumdan itibaren işitsel yoldan öğrenilen anadile özgü ses dizgelerinin bozulması ile tanımlanır.Buna karşın aprakside konuşma seslerinin üretimi ile ilgili motor programlama bozuktur.Aprakside görülen sorun temelde sesçil bir sorun olmakla birlikte motor programlarla fonolojik merkezler arasındaki yoğun bağlantıdan ötürü fonolojik özellikler de vardır.Apraksi şiddetinin hafif olduğu durumlarda konuşma anlaşılırken ağır durumlarda konuşma tümüyle anlaşılmayacak noktaya gelebilir.Anlamsız hece dizileri hatta mutizm bile görülebilir. Ağız, çene ve dil hareketlerine ait beceriler (oral-motor praksi) ile konuşma apraksisinin temelde birbirinden ayrılmaz olduğu bildirilmiştir.Hafif tutuluşlarda sorun kendini ağırlıklı olarak sadece konuşma hareketlerinde gösterirken daha şiddetli biçimlerinde her ikisi sıklıkla birlikte görülmektedir.[3]
Aprakside konuşma kasları ve bunları harekete geçiren sinirlerle ilgili bir sorun olmamasına karşın ;
*Artikülasyon bozulur.
*Konuşma yavaştır.
*Hece araları ve geçişler uzar.
*Özellikle istemli konuşma etkilenir.
*Konuşmayı sürdürmeden ziyade başlatmada çok zorluk çekerler.
*Tekrarlanan okumalarda yanlışlar aynı yerde olur ve daha az sayıda gerçekleşir.
*Tepkisel ve otomatik konuşmada yanlışlar daha az izlenir.
*Artikülasyon kusuru sözcük başında belirgindir,adeta hedefi hafifçe şaşan yanlışlar vardır.
*Kişinin sözcükleri tekrarlaya tekrarlaya doğrusuna yakınsatarak yanlışını düzeltmesi tipiktir.Yanlışlarını öngörebilirler. Yanlışlarını düzeltme stratejileri ve kullandıkları prosodi normal kişilerin yanlış yaptığında uyguladıklarından farklıdır.
*Prosodi bozuktur ve değişken prosodi izlenir,duygusal prosodinin de bozulduğu bildirilmiştir.
*Tutarsız bir şekilde çıkarılan veya eklenen sesler duyulur.
*Hem ünlüler hem ünsüzler etkilenir.
*Az kullanılan sesbirimlerde yanlışlar daha belirgindir.
*Sözcüklerin başlangıç sesbirimlerinde sorun vardır.
*Çocuk sesleri tek başına çıkarabilir. Koartikülasyonda yani sözcük haline getirirken
zorluk çeker.
*Belirli bir ses bir sözcük içinde doğru, bir başkasında yanlış söylenir. Ağır olgularda ise belli sesleri tek başına bile söyleyemeyebilir.
*Çocuk artikülasyon sorununu çözmek için tümceleri kısaltabilir.Böyle bir durumda telgraf üslubunda bir konuşma ortaya çıkar. 1-2 sözcüklük konuşması olur.
*Sözcük ve tümce karmaşıklaştıkça yanlışlar artar ve dolayısıyla doğru üretim için artan çaba görülür.
*Parçaları, heceleri, sözcükleri, tümcecikleri ve tümceleri dizmede zorluk vardır.
*Sözcüğün uzunluğuna kısalığına bağlı olarak uzun/kısa ötümleme başlatma zamanı (İngilizce kısaltma-VOT) yanlışları ortaya çıkar.
*Sözcüklerin bir kısmını ya da tamamını tekrarlar. [3]
Bu sıraladığımız maddeleri destekleyecek nitelikteki,260 katılımcı üzerinde yapılan,bir başka çalışmanın bulgularına göre ÇÇKA’lı bireylerin temel belirtileri olarak bildirilen dokuz konuşma özelliği ve görülme oranları; tutarsızlık (% 86.9), ünsüz sıralama problemleri (% 75), düşük anlaşılabilirlik (% 75), arama davranışı (%72.7), yavaş diadokokinetik hız (%72.3), artikülatör konfigürasyon problemleri (%66.2), çok heceli kelimelerin üretiminde zorlanma (% 62.7), suprasegmental bozukluklar (% 56.2) ve seslerin yerini değiştirme (% 53.5) şeklindedir.Bu çalışmanın sonuçları, daha önce uygulanan anketlerin bulgularına uygundur.[4]
Apraksi Müdahale Yöntemleri
Motor öğrenme prensipleri (konuşmanın motor öğrenimi için dinamik temporal ve taktil ipucu, melodik entonasyon, PROMPT)
Dilbilimsel temelli yaklaşımlar (fonolojik farkındalık),
Multi-modalyaklaşımlar (ADİS, Total İletişim)
Bu yaklaşımlar kullanılarak, iletişim yeterliliği arttırılabilir, pragmatik beceriler kazandırılabilir, bireyin hayata katılımı sağlanabilir. Apraksinin tanılanmasında ve değerlendirilmesinde hala eksiklikler vardır.
Bu yazımızda apraksi hakkında bilgileri harmanladık. Eğer yazımızı beğendiyseniz arkadaşlarınızla paylaşabilirsiniz.
Sorularınızı bilimsisite@gmail.com adresine iletebilirsiniz.
KAYNAKÇA
1) Dil ve Konuşma Terapistleri Derneği Web Sitesi, https://www.dktd.org/
2)Allison,KM.,Cordella,C.,Luzzini-Seigel,J.,Green,JR.(2020).Differential Diagnosis of Apraxia of Speech in Children and Adults: A Scoping Review.Journal of Speech, Language, and Hearing Research • Vol. 63 • 2952–2994
3) Korkmaz,B.,Sart,G.(2020).Dil ve Beyin,İstanbul:ABA yayınevi
4) Shakibayia,MI.,Zarifianb,T.,Zanjari,N.(2019).Speech characteristics of childhood apraxia of speech: A survey research.International Journal of PediatricOtorhinolaryngology.
Tanı kriterleri hakkında: Sezer, E. & Akıl, S. (2020). Türkiye’deki Dil ve Konuşma Terapistlerinin Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi Tanısında Kullandıkları Kriterler . Dil Konuşma ve Yutma Araştırmaları Dergisi , 3 (2) , 153-174.
