Alzheimer - Yutma
Yazı konusu: Alzheimer ve yutma ilişkisi
Yazının akışı
Alzheimer nedir, prevalansı nasıldır?
Alzheimer süreci nasıl ilerler?
Alzheimer tedavisinde yutma
Alzheimer; yeme ve yutma problemlerinde dikkat edilmesi gereken faktörler
Alzheimer nedir, prevalansı nasıldır?
Sağlık alanında ortaya çıkan gelişmeler ortalama yaşam süresinin artmasına sebebiyet vermiştir. Bu da ilerleyen yaşlarda ortaya çıkabilecek nörolojik hastalıkların artmasına neden olarak istenmeyen bir durum ortaya çıkarmıştır. Bu nörolojik problemlerden biri Alzheimer hastalığıdır. (2) Alzheimer hastalığı (AH) demansın ve yaşa bağlı nörodejeneratif bozukluğun en sık görülen şeklidir. Modern çağımızdaki en büyük halk sağlığı sorunlarından birini temsil ediyor ve epidemiyolojik araştırmalar, AH'li insan sayısının 2050 yılına kadar 100 milyonun üzerine çıkacağını tahmin ediyor.(1)
Alzheimer Hastalığı (AH) merkezi sinir sisteminde meydana gelen hücre kaybı kaynaklı bilişsel fonksiyonlarda aşamalı bir gerileme ile karakterize olmak üzere hafıza kaybı, kognitif bozukluk, dil işlevinin azalması, paranoya, sanrılar, sosyal işlev bozukluğu ve davranış değişikliği dahil olmak üzere tüm bilişsel fonksiyonlarında ilerleyici kayba neden olan nörodejeneratif bir hastalıktır.. (2) Bilişsel bozukluklar özellikle hafıza ve geri çağırma problemlerini içermektedir. (2) Hastalık genellikle hafıza kaybı ile başlayıp kademeli olarak dil, görsel-uzamsal beceriler, motor beceriler, yürütücü fonksiyonları içeren diğer bilişsel alanlar ile davranışlar da bozulma ile seyretmektedir (2)
Hastalığın başlıca ayırt edici özellikleri nöron sayısındaki azalma, amiloid plakların oluşumu ve nöronal disfonksiyon ile sonuçlanan nörofibriller karışıklıkların oluşmasıdır. Otopsiye kadar AH’'nin kesin tanısı mümkün olmamakla birlikte, AH’yi saptamaya yönelik tanı araçları son yıllarda önemli ölçüde iyileşmiştir. Önemli teknolojik ilerlemeler olmasına rağmen, gelişmiş ante mortem AH tanı yöntemlerine hala ihtiyaç duyulmaktadır.(1)
Alzheimerın fark edilmesi her zaman çok kolay olmamaktadır. Genellikle üçüncü evrede fark edilen Alzheimer hastalığı bu evrede ilerlemiş durumdadır. Bu yüzden Alzheimerın evreleri hakkında ayrıntılı bir şekilde bilgi sahibi olmak ve sürecin takibini yapmak çok önemlidir. (6)
Alzheimer Hastalığının Evreleri
Preklinik Evre
AH’ın karakteristik patolojik bulgularının görülmeye başladığı, kognitif fonksiyonların korunduğu, klinik bulguların görülmediği ve nöropsikolojik testler ile patolojik bulguların tespit edilemediği dönemdir. Birey sık kullandığı, cüzdan, anahtarlık, şişe gibi nesnelerin yerini unutmaya başlar fakat bunları hatırlayacak bilişsel düzeye sahiptir.
Çok Erken Evre
Bu evrede bireyde bilişsel ve işlevsel bozukluklar görülmeye başlamaktadır. Bireyin bilişsel fonksiyonlarında klinik olarak belirlenemeyip, nöropsikolojik testlerle saptanabilen ve bireyin günlük yaşam aktivitelerinde aksamaya neden olmayacak düzeyde bozulma bulunmaktadır.Birey değerli eşyalarının yerlerini ve tanıdığı insanların isimlerini unutmaya başlar. Ayrıca bireyin yargılamasında, problem çözmesinde ve yürütücü işlevlerinde de sorunlar ortaya çıkmaya başlamıştır.
Erken Evre
Bu evre birey bağımsız hareket edebildiği ve günlük hayatını sürdürebildiği için Alzheimer bu evrede fark edilememektedir. Alzheimer’ın en belirgin bozukluğu hatırlama sorunlarıdır. Hastalığın erken dönemlerinde birey uzak geçmişe ait anılarını hatırlarken epizodik bellek etkilendiği için yakın zamanda olan olayları hatırlamakta ve yeni bilgileri öğrenmekte sorun yaşamaktadır. Bu evrede hasta çeşitli bilişsel sorunlar yaşasa da birey bunları kompanse edebilecek durumdadır.
Orta Evre
Bu evrede birey çeşitli ihtiyaçlarını halledebilmek için başka bir kişiye bağımlı haline gelmektedir. Alzheimer hastalığının seyrine bağlı olarak serebral kortekste ortaya çıkan ilerleyici nöron kaybına bağlı olarak epizodik belleğin tüm alanları etkilenmektedir.
Bu evrede birey sadece iyi öğrenilmiş bilgileri hatırlayabilmektedir. Ayrıca hasta bireyler giyinme, yemek yeme, banyo yapma ve tuvalet yapma gibi günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmekte güçlük çekmeleri nedeniyle bağımsız yaşayamamakta ve günlük yaşamlarında gözetim ve denetime ihtiyaç duymaları nedeniyle bakım için başka biri tarafından desteklemesi gerekmektedir.
İleri Evre
Hastanın tam bağımlı olduğu evredir. Hastanın bakımının 24 saat sağlanması gerekir. Hastalar sıklıkla bu evrede pnömoni, ürosepsis, malnütrisyon, pulmoner emboli, basınç yaralanmaları ya da dehidratasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle kaybedebilmektedir.(2)
Yer ve zaman oryantasyonunda bozulma
Kişileri tanımada zorluk yaşama
Çevreye ilişkin farkındalıkta azalma
Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma
Kişisel bakımda yardım ihtiyacında artma
Yürümekte güçlük çekme
İletişim kurmada sorun yaşama (afazi)
Yutma sorunu yaşama
Üriner ve fekal inkontinansın olması
Bu noktada hastanın yutma problemleri ile ilgilenmek ve tedavi, terapi anlamlı bir şekilde sürecini ilerletmek hayati önem taşımaktadır.
Alzheimer hastalığının kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Tedavide temel amaç, hastalığın progresyonunun yavaşlatılması ve hastalık sürecinde meydana gelen bilişsel ve davranışsal semptom şiddetinin azaltılmasını sağlamaktır.(2)
Alzheimer’da Yutma
Yutma, somatik-gönüllü sinir sistemi ve otonom sinir sistemi (ANS) tarafından düzenlenir.Yutulan materyal oral hazırlık fazında; dil, diş, yanaklar vb. oral yapılarla bolus haline getirildikten sonra hava yolunun epiglot ile kapanmasıyla bolus dil kökünün itme kuvveti sayesinde farinks aracılığı ile faringeal aşama için gönderilir. Daha sonra bolus özefagusun peristaltik hareketleri ile mideye gider. (7) Bu sürecin herhangi bir evresinde ortaya çıkabilecek sorunlar yutma problemlerine neden olabilir. Bunlardan; sinir paralizileri, çeşitli kas güçlükleri, kafa veya boyun travmaları, larenks ya da farinks ile ilgili problemler, erken dökülme, nörolojik problemler, çeşitli beyin atrofileri, demans türleri gibi durumların içerisinde yutma problemleri görülebilir.
Demans ilerleyici, nörolojik bir bozukluktur. Demans içerisinde yutma problemlerini de barındırır. Yapılan bir çalışmada daha şiddetli demansı olan hastalarda daha yüksek aspirasyon insidansına doğru bir eğilim gözlemlenmiştir. Aspirasyon da dahil olmak üzere orofaringeal yutma anormalliklerinin Alzheimer hastalığı olan hastalarda normal yaşlı bireylere göre daha yaygın olduğu sonucuna varılmıştır. (4)
Yutma problemleri demansın en yaygın türü olan Alzheimer’ın birkaç evresinde birlikte görülmekle birlikte son evrelerinde hayati bir risk faktörü oluşturur.
Demansın hafif ila orta dereceli evrelerinde semptomlar; uygunsuz beslenme, gıdaya ilgisizlik, boğulma hissi ve aspirasyon olabilir. Besinin ağızda tutulma, çiğnenmemesi gibi problemlerden dolayı malnütrisyon ve dehidrasyon da gelişebilir. Hastalar motor veya duyusal yutma problemleri gösterebilirler. Bu problemler hastalığın başında veya ortasında gıda eksikliğine neden olur ve hasta beslenemez.
Bu nedenle, hastalar sıklıkla nazogastrik tüp gibi harici beslenme araçları kullanabilirler.
Alzheimerlı hastalarda disfajiye şunlar neden olur:
Beynin diffüz bölgesinde lezyonlar, bilişsel ve oral bozukluklara bunun yanında da faringeal ve laringeal de olumsuz değişikliklere sebep olabilir.
Kortikal aktivasyonun azalması hastaların tanıma yeteneğini etkileyebilir
Beyinde meydana gelen lezyon ve atrofiler; kas aktivitesi yoğunluğu, hyeoid yükselme vokal kord addüksyonu ve üst özafagus kasılması gibi komponentlerin sürelerini değiştirebilir.
Alzheimer hastası bireyler yiyecekleri,sözlü, dokunsal, görsel olarak tanıyamıyabilirler.
Alzheimer'da çiğneme evresinde lateral dil hareketi, azaltılmış posterior hareket dil tabanının, oral geçiş sürecindeki gecikmeler ve azalmış faringeal yanıt süresi görülebilir.
Örnek görsel 1:
Görseli Düzenleyin
! Videofloroskopik yutma çalışması sırasında Alzheimer hastalığı olan bir hastanın lateral görüntüsü alınmıştır.
Görüntüde ağız boşluğunun ön kısmında oral gecici gecikmesinden kaynaklanan kalın sıvı tutulması gözlemlenmiştir. (3)
Alzheimırda yutma problemleri ve bunların neden görüldüğü gibi önemli noktaların yanı sıra Alzheimırda yutma problemleri için dikkat edilmesi gereken faktörler, bu hastaların bakımını sağlayan bireylerin bilmesi gereken ve Alzheimerli bireyler için hayati önem taşıyan çok hassas bir konudur.
Alzheimer;Yutma ve Yeme problemlerinde Dikkat Edilmesi Gereken Faktörler
Alzheimer'da yeme problemleri gözlenebilir. Hastanın hiç yemek yememesi veya çok yemek yemesi gibi durumlar hastadan hastaya değişmekle birlikte süreç içinde gözlemlenebilen durumlardır. Yeme problemlerinin yanı sıra hastada yutma problemleri gözlenebilir. Bu problemleri elimine etmek hasta için hayati bir önem taşımaktadır. Bu süreç içinde dikkat edilmesi gereken birçok faktör vardır. (5) Bu faktörler şu şekildedir :
Hastanın dik oturmasına dikkat edilmelidir. Bu aspire riskini azaltacaktır.
Hastanın kolay yiyebileceği yiyecekler seçilmelidir.
Hastaya çok fazla yemek seçeneği sunulmamalıdır.
Hastaya uygun bir yemek düzeni oluşturulmalı ve disiplinli bir şekilde buna devam edilmelidir.
Bağımsızlığını destekleyecek tabak ve yemek araçları seçilmelidir.
İçmeyi kolaylaştıracak pipet vs kullanılmalı, hasta kaşık-çatal kullanmıyorsa da elle yemesi için desteklenmelidir.
Yemek masası sade olmalı, yemek araç gereçleri farklı renklerde olmalıdır. Bu hastanın karar vermesini kolaylaştıracak, aynı zamanda karar verme mekanizmasını geliştirecektir.
Beslenme durumlarının pratik olarak değerlendirilmesinde ağırlık takibinin yapılması önem taşımaktadır. İlerleyen dönemlerde ağırlık kayıpları ciddi düzeylere ulaşabilecek bu hastaların, yeterli ve dengeli beslenmeleri sağlanarak ve yaşam kaliteleri artırılmaya çalışılarak ağırlık kayıplarının en aza indirgenmesi gerekmektedir.
Enerji ve besin ögeleri gereksinimlerini karşılayabilmek için enteral gerekirse parenteral olarak beslenmelidirler. Hastaların yakınları, bakıcıları hastaların beslenmesi konusunda eğitilmelidir. Hastalarda vitamin yetersizliği durumunda serum B12 vitamini ve folik asit takviyeleri bilişsel fonksiyonların düzenlenmesinde yardımcı olacaktır.
Yukarıda bahsedilenler alzheimer hastalarına bakım veren bireylerin dikkat etmesi gereken elzem konulardır. Bu konuların dışında yaşanabilecek çiğneme ve yutma problemleri için bir hekime aynı zamanda da bir dil ve konuşma terapistine başvurulmalıdır. Hekimin anatomik, subjektif ve aletsel değerlendirmesinden sonra terapi uygunluğu varsa, dil ve konuşma terapistleri hastanın spesifik yutma problemine göre terapi planı yaparlar.
1.Davinelli, S., Intrieri, M., Russo, C., Di Costanzo, A., Zella, D., Bosco, P., Scapagnini, G., 2011, “The "Alzheimer's Disease Signature" Potential Perspectives for Novel Biomarkers”. Immunity & Aging, pp
2.Münevver Özcan, Orta Evre Alzheimer Hastalarının Bakım Verenlerine Yönelik Verilen Planlı Eğitim ile İzlemin Hasta ve Bakım Verenlerin Bakım Sonuçlarına Etkisi,, doktora tezi, Hacettepe Üniversitesi, 2022
3.Sulh, Mee Kyung, HyangHee Kim, and Duk L. Na. "Dysphagia in patients with dementia: Alzheimer versus vascular." Alzheimer Disease & Associated Disorders 23.2 (2009): 178-184.
4.Horner, Jennifer, et al. "Swallowing in Alzheimer's disease." Alzheimer disease and associated disorders 8.3 (1994): 177-189.
5.Münevver Özcan, Alzhemier Hastası ile Yaşam, Ankara 2018, 16, 17, 18
6..https://www.ted.com/talks/oguz_tanridag_alzheimer_hastaliginda_erken_tani_ve_yasam_tarzi_onerileri
7.Affoo, Rebecca H., et al. "Swallowing dysfunction and autonomic nervous system dysfunction in Alzheimer's disease: a scoping review of the evidence." Journal of the American Geriatrics Society 61.12 (2013): 2203-2213.
